Κολπική Μαρμαρυγή

Σήμερα μπορούμε να την αντιμετωπίζουμε πιο αποτελεσματικά!

Τι είναι η κολπική μαρμαρυγή;
Η κολπική μαρμαρυγή είναι μια αρρυθμία των κόλπων της καρδιάς που τους κάνει να πάλλονται άναρχα και ακανόνιστα. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα να μεταφέρονται στις κοιλίες πολλαπλά και άρρυθμα ερεθίσματα, κάτι που προκαλεί αυξημένους και άρρυθμους καρδιακούς παλμούς (πλήρης αρρυθμία).

 

Ο φυσιολογικός ρυθμός και η κολπική μαρμαρυγή

Γιατί είναι σημαντική η αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγής;
Λόγω του αποδιοργανωμένου ρυθμού στους κόλπους, το αίμα δεν προωθείται επαρκώς και λιμνάζει μέσα σ’ αυτούς. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την δημιουργία θρόμβων που μπορεί να αποσπασθούν και με την κυκλοφορία του αίματος να εμφράξουν κάποια αρτηρία και συνήθως κάποια εγκεφαλική αρτηρία προκαλώντας το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ). Οι ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή εμφανίζουν 5 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης ΑΕΕ.
Επίσης, η κολπική μαρμαρυγή προκαλεί κόπωση του καρδιακού μυός και καρδιακή ανεπάρκεια, κατάσταση κατά την οποία η καρδιά δεν μπορεί να προωθήσει επαρκή ποσότητα αίματος στα υπόλοιπα όργανα.    
Ευτυχώς, οι κίνδυνοι αυτοί μπορούν να μειωθούν σημαντικά εάν οι ασθενείς παρακολουθούνται και αντιμετωπίζονται σωστά. Με την εξειδικευμένη παρακολούθηση από τους ειδικούς γιατρούς μπορεί να ακολουθηθεί η καταλληλότερη θεραπευτική αγωγή, που θα έχει σκοπό τόσο την ελάφρυνση των συμπτωμάτων του ασθενούς, όσο και την μείωση των επικείμενων κινδύνων.  


Η απόσπαση του θρόμβου από τον αριστερό κόλπο  και η κατάληξη σε ΑΕΕ

Πως παρουσιάζεται η κολπική μαρμαρυγή;
Τα συμπτώματα που μπορεί να εμφανίσει κάποιο άτομο με κολπική μαρμαρυγή είναι:

  • Αίσθημα ακανόνιστων και άρρυθμων καρδιακών παλμών, ταχυπαλμία και αίσθημα φτερουγίσματος στον θώρακα.
  • Θωρακική δυσφορία
  • Κόπωση, δύσπνοια, αδυναμία.
  • Ζάλη, σκοτοδίνη ή τάση λιποθυμίας
  • Άλλα άτομα δεν έχουν συμπτώματα και ανακαλύπτουν ότι έχουν κολπική μαρμαρυγή όταν επισκέπτονται το γιατρό τους. Ακόμα όμως και χωρίς συμπτώματα, η κολπική μαρμαρυγή είναι μια σοβαρή ιατρική κατάσταση που μπορεί να οδηγήσει σε επιπλοκές.

Ποιά είναι η αιτία της κολπικής μαρμαρυγής;
Η κολπική μαρμαρυγή μπορεί να εμφανιστεί σε κατά τα άλλα υγιή άτομα χωρίς την παρουσία κάποιας άλλης καρδιακής πάθησης. Άλλες φορές η κολπική μαρμαρυγή μπορεί να συνοδεύει άλλες καρδιακές παθήσεις, όπως για παράδειγμα η βαλβιδική νόσος, η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια ή να εμφανίζεται σε ασθενείς που ανέπτυξαν καρδιακή ανεπάρκεια από άλλη αιτία.

Υπάρχουν διάφοροι τύποι κολπικής μαρμαρυγής;
Ανάλογα με τον τρόπο που εμφανίζεται η κολπική μαρμαρυγή διακρίνεται σε 3 τύπους:
Παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή: Η κολπική μαρμαρυγή εμφανίζεται υπό μορφή επεισοδίων που παρουσιάζονται περιστασιακά και σταματούν από μόνα τους, χωρίς κάποια θεραπευτική παρέμβαση.  Τα επεισόδια αυτά μπορεί να κρατήσουν από μερικά δευτερόλεπτα, λεπτά, ώρες ή μερικές ημέρες έως ότου η καρδιά επανέλθει στο φυσιολογικό της ρυθμό.
Επίμονη κολπική μαρμαρυγή: Στον τύπο αυτό η αρρυθμία δεν παρέρχεται αυτόματα. Για να τερματισθεί χορηγούνται φάρμακα ή γίνεται ηλεκτρική ανάταξη (καρδιομετατροπή) για την επαναφορά του φυσιολογικού ρυθμού.
Χρόνια κολπική μαρμαρυγή: Εδώ η διάρκεια της αρρυθμίας είναι μεγαλύτερη από 1 έτος και έχει εγκαταλειφθεί ή έχει αποτύχει κάθε προσπάθεια αποκατάστασης του φυσιολογικού ρυθμού και λαμβάνονται απλώς μέτρα για την, κατά το δυνατόν, ομαλοποίηση της καρδιακής συχνότητας.    
Είναι χαρακτηριστικό πως αρκετές φορές η κολπική μαρμαρυγή ξεκινά να εμφανίζεται ως παροξυσμική και αργότερα, με την πάροδο του χρόνου, μεταπίπτει σε επίμονη ή και σε χρόνια.

Ποιες είναι οι θεραπευτικές επιλογές στην κολπική μαρμαρυγή;
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγής πρέπει να έχει 2 σημαντικούς στόχους:
Α) Την πρόληψη του σχηματισμού θρόμβων και της εμφάνισης ΑΕΕ.
Β) Τον έλεγχο των συμπτωμάτων που προέρχονται από την ίδια την αρρυθμία και που μπορεί να γίνει είτε με την προσπάθεια διατήρησης του φυσιολογικού ρυθμού, είτε, όταν η αρρυθμία παραμένει, με την προσπάθεια ρύθμισης της καρδιακής συχνότητας σε κατά το δυνατόν φυσιολογικά επίπεδα.    
Οι ακόλουθες θεραπευτικές επιλογές μπορούν να χρησιμοποιηθούν κατά περίπτωση μόνες ή σε συνδυασμό:


Φαρμακευτική θεραπεία:

Η θεραπεία με φάρμακα περιλαμβάνει:
Αντιπηκτικά φάρμακα που εμποδίζουν τον σχηματισμό θρόμβων και την εμφάνιση θρομβοεμβολικών επεισοδίων. Τα φάρμακα αυτά είναι πολύ σημαντικά διότι, εκτός των άλλων, έχει φανεί πως παρατείνουν την επιβίωση. Τα τελευταία χρόνια έχουν εισέλθει στην θεραπευτική τα νεότερα αντιπηκτικά φάρμακα, που σε αντίθεση με τα παλαιότερα φάρμακα (ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ), έχουν σταθερή αντιπηκτική δράση και γι’ αυτό δεν απαιτείται η συχνή αιματολογική εξέταση του ΙΝR για την ρύθμιση της θεραπευτικής δόσεως. Σε κάθε περίπτωση η επιλογή της χορηγήσεως αντιπηκτικής αγωγής και του είδους αυτής γίνεται ανάλογα με τους παράγοντες κινδύνου για θρομβοεμβολικά επεισόδια και τα ιδαιέτερα χαρακτηριστικά του κάθε ασθενούς.
Φάρμακα για την διατήρηση του φυσιολογικού ρυθμού (προπαφενόνη, σοταλόλη, φλέκαϊνίδη, αμιωδαρόνη, κ.α.) που στόχο έχουν την μη υποτροπή της αρρυθμίας. Η χορήγηση  αυτών των παραγόντων μπορεί σε κάποιες περιπτώσεις να περιορίσει την αρρυθμία, ωστόσο χρειάζεται επιμελής παρακολούθηση, καθώς μπορεί να προκαλέσουν μια σειρά προβλημάτων που σχετίζονται με ανεπιθύμητες ενέργειες.
Φάρμακα για τον έλεγχο της καρδιακής συχνότητας (β-αποκλειστές, ανταγωνιστές των δίαυλων ασβεστίου, δακτυλίτιδα) που στόχο έχουν, καθόσον η αρρυθμία παραμένει, την επιβράδυνση της καρδιακής συχνότητας σε κατά το δυνατόν φυσιολογικά επίπεδα.

Καρδιομετατροπή:  
Η καρδιομετεροπή (ή ανάταξη) είναι μια διαδικασία κατά την οποία μέσω ενός εξωτερικού απινιδωτή χορηγείται μια ηλεκτρική εκκένωση (ηλεκτροσόκ) στον θώρακα που σταματά την αρρυθμία και αποκαθιστά τον φυσιολογικό ρυθμό. Ακούγεται τρομακτικό, αλλά στην πραγματικότητα είναι μια ανώδυνη διαδικασία διάρκειας μερικών λεπτών. Χορηγείται ενδοφλέβια μικρή ποσότητα κατασταλτικού φαρμάκου που προκαλεί νάρκωση λίγων λεπτών, κατά την διάρκεια της οποίας επιχειρείται δια μέσου των δύο ηλεκτροδίων του απινιδωτή η ηλεκτρική εκκένωση που αποκαθιστά τον φυσιολογικό ρυθμό. Η καρδιομετατροπή στις περισσότερες περιπτώσεις πετυχαίνει των τερματισμό της αρρυθμίας, αλλά δεν μπορεί να μας εξασφαλίσει την μη υποτροπή της. Αυτό μπορεί να γίνει με την φαρμακευτική αγωγή για την διατήρηση του φυσιολογικού ρυθμού ή αποτελεσματικότερα, όπως θα δούμε παρακάτω, με θεραπεία με κατάλυση με καθετήρα.    

Κατάλυση με καθετήρα (Catheter Ablation):
Η κατάλυση με καθετήρα είναι μια ελάχιστα επεμβατική μέθοδος που μπορεί να χρησιμοποιηθεί όταν τα φάρμακα αποτυγχάνουν να ελέγξουν τον καρδιακό ρυθμό. Η κατάλυση με καθετήρα πραγματοποιείται σε ηλεκτροφυσιολογικό εργαστήριο στο νοσοκομείο από καρδιολόγους εξειδικευμένους στην επεμβατική αντιμετώπιση των διαταραχών του καρδιακού ρυθμού, σε συνεργασία με τεχνικούς και εξειδικευμένους νοσηλευτές. Στόχος της θεραπείας είναι η αποκατάσταση και η παραμονή του φυσιολογικού ρυθμού, η μείωση των υποτροπών της κολπικής μαρμαρυγής και ο έλεγχος των συμπτωμάτων του ασθενούς.  
Η κατ’ εξοχήν υπεύθυνη για την κολπική μαρμαρυγή καρδιακή κοιλότητα είναι ο αριστερός κόλπος. Σ΄ αυτόν εκβάλουν οι πνευμονικές φλέβες που μεταφέρουν το οξυγονωμένο αίμα από τους πνεύμονες. Οι πνευμονικές φλέβες φαίνεται πως παίζουν σημαντικό ρόλο στην κολπική μαρμαρυγή καθώς εκεί εδράζονται οι αρρυθμιογόνες εστίες που προκαλούν κολπική μαρμαρυγή.  
 


Προετοιμασία του ασθενούς για την επέμβαση
Συνήθως ο ασθενής διακόπτει, εάν λαμβάνει, αντιπηκτικά φάρμακα για 1ή 2 ημέρες, ακλουθώντας στο διάστημα αυτό αγωγή με υποδόριες ενέσεις ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους, σύμφωνα με τις οδηγίες του γιατρού του. Πρέπει, επίσης, πριν την επέμβαση να υποβληθεί διοισοφάγειο υπερηχογράφημα για να αποκλειστεί η ύπαρξη θρόμβου στον αριστερό κόλπο.   
Η διαδικασία της κατάλυσης με καθετήρα  
Συνηθέστερα η επέμβαση γίνεται χωρίς γενική αναισθησία, μόνο με τοπική αναισθησία στα σημεία των παρακεντήσεων και ήπια κατασταλτικά και αναλγητικά.
Αρχικά γίνεται η εισαγωγή στην καρδιά, μέσα από το φλεβικό σύστημα (μηριαία ή και υποκλείδιος φλέβα) των διαγνωστικών καθετήρων, δηλαδή μικροσκοπικών εύκαμπτων καλωδίων που συνδεόμενα με ειδικό καταγραφικό σύστημα και μπορούν να καταγράφουν την ηλεκτρική δραστηριότητα από το εσωτερικό της καρδιάς. Τοποθετούνται ένας καθετήρας στον στεφανιαίο κόλπο, μια καρδιακή φλέβα που περιβάλει τον αριστερό κόλπο και ένας άλλος στο δεμάτιο του His, το σημείο διόδου των ηλεκτρικών ερεθισμάτων από τους κόλπους στις κοιλίες της καρδιάς.      
Εν συνεχεία, από την δεξιά μηριαία φλέβα γίνεται η εισαγωγή ενός μακρού θηκαριού με  βελόνα που δια μέσου του φλεβικού συστήματος καταλήγει στον δεξιό κόλπο της καρδιάς. Με αυτό το σύστημα γίνεται η παρακέντηση του ωοειδούς τρήματος, μιας λεπτής μεμβράνης ανάμεσα στον δεξιό και τον αριστερό κόλπο, για να εξασφαλιστεί η πρόσβαση στον αριστερό κόλπο που όπως είπαμε, είναι η κοιλότητα ενδιαφέροντος. Αμέσως μετά προωθούνται στον αριστερό κόλπο ο καθετήρας τύπου Lasso, ένας κυκλικός καθετήρας που εφαρμόζει στο στόμιο κάθε μιας από τις 4 πνευμονικές φλέβες, να καταγράφει την ηλεκτρική της δραστηριότητα και ο καθετήρας κατάλυσης που παράγει ενέργεια υψίσυχνου ρεύματος και κατ’ αυτόν τον τρόπο μπορεί δια της παραγόμενης θερμότητας να καταστρέφει μικρή περιοχή ιστού. Με αυτούς τους καθετήρες και με την χρήση ενός τρισδιάστατου συστήματος χαρτογράφησης μπορούμε να κατασκευάσουμε το τρισδιάστατο μοντέλο του αριστερού κόλπου που μας προσφέρει τρισδιάστατη απεικόνιση πραγματικού χρόνου, έτσι ώστε ανά πάσα στιγμή να βλέπουμε στην οθόνη την ακριβή θέση των καθετήρων μας. Με τον καθετήρα κατάλυσης γίνονται κυκλοτερείς βλάβες γύρω από τα στόμια των 4 πνευμονικών φλεβών με στόχο την πλήρη ηλεκτρική τους απομόνωση. Η διαδικασία αυτή φαίνεται πως είναι αρκετή για τις περιπτώσεις της παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής. Για περιπτώσεις όμως, επίμονης κολπικής μαρμαρυγής πιθανόν απαιτείται περισσότερη χαρτογράφηση της ηλεκτρικής δραστηριότητας και επιπλέον θεραπεία  σε άλλες θέσεις του αριστερού ή και του δεξιού κόλπου.   
Μετά την επέμβαση
Αμέσως μετά την επέμβαση χορηγούνται ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους και επαναρχίζουν τα από του στόματος αντιπηκτικά φάρμακα. Ο ασθενής μπορεί να κινητοποιηθεί λίγες ώρες μετά το τέλος της επέμβασης και την επόμενη ημέρα εξέρχεται από το νοσοκομείο. Φυσιολογικά μπορεί να επιστέψει στην εργασία του εντός 2-3 ημερών, αν και συνιστάται αποφυγή της πολύ έντονης σωματικής προσπάθειας για 3-4 εβδομάδες. Στον ασθενή μπορεί να χορηγηθεί για ένα διάστημα 2-3 μηνών αντιαρρυθμική φαρμακευτική αγωγή με σκοπό να προληφθούν ενδεχόμενα αρρυθμικά επεισόδια που μπορεί να συμβούν το πρώτο διάστημα μετά την κατάλυση, τα οποία όμως συνηθέστερα παρέρχονται και δεν προδικάζουν το απώτερο αποτέλεσμα της κατάλυσης. Ο ασθενής επανεκτιμάται σε τακτά διαστήματα με ηλεκτροκαρδιογράφημα και Holter ρυθμού.

Ποιο είναι το αναμενόμενο αποτέλεσμα από την κατάλυση;
Το αναμενόμενο αποτέλεσμα εξαρτάται από το είδος της κολπικής μαρμαρυγής. Στην παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή τα ποσοστά διατήρησης του φυσιολογικού ρυθμού κυμαίνονται στο 70-85% και είναι ανώτερα από τα αντίστοιχα της επίμονης κολπικής μαρμαρυγής, που ανάλογα με την χρονική διάρκεια της αρρυθμίας μπορεί να κυμαίνονται από 50 έως 75%. Σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να απαιτηθεί και δεύτερη επέμβαση κατάλυσης και αυτό συνήθως συμβαίνει σε περιπτώσεις μακράς διαρκείας επίμονης κολπικής μαρμαρυγής. Ωστόσο, αυτό που πρέπει να τονίσουμε, είναι πως η θεραπεία με κατάλυση έχει αποδειχθεί πως είναι κατά πολύ αποτελεσματικότερη από την φαρμακευτική αγωγή στην αποκατάσταση του φυσιολογικού ρυθμού και στην απαλλαγή από τα ενοχλητικά συμπτώματα που οφείλονται στην αρρυθμία. Κατά συνέπεια, θα πρέπει να επιλέγεται σε έντονα συμπτωματικούς ασθενείς στους οποίους έχει αποτύχει η φαρμακευτική αγωγή στον έλεγχο του ρυθμού και των συμπτωμάτων.      

Υπάρχουν κίνδυνοι από την επέμβαση;
Γενικά η κατάλυση της κολπικής μαρμαρυγής είναι μια ασφαλής επέμβαση. Όπως όμως συμβαίνει με οποιαδήποτε επεμβατική πράξη, έτσι και στην κατάλυση της κολπικής μαρμαρυγής, υπάρχει μικρός κίνδυνος επιπλοκών. Αυτές μπορεί να περιλαμβάνουν αιμορραγία στη θέση εισαγωγής των καθετήρων, καρδιακό επιπωματισμό,  στένωση πνευμονικών φλεβών, εμβολικό επεισόδιο, κολπο-οισοφαγικό συρίγγιο. Πάντως, πρέπει να γνωρίζουμε πως η πιθανότητα σοβαρής επιπλοκής είναι εξαιρετικά μικρή, ειδικά σε κέντρα με εμπειρία στην διενέργεια τέτοιων επεμβάσεων. Σήμερα μάλιστα, μετά από δέκα και πλέον χρόνια εμπειρίας έχουμε εμπεδώσει μεθόδους και πρακτικές ώστε να αποφεύγουμε όλες τις επικείμενες επιπλοκές.     

Επεμβάσεις Κατάλυσης Κολπικής Μαρμαρυγής στη Βιοκλινική Αθηνών
Το Τμήμα Αρρυθμιών & Επεμβατικής Ηλεκτροφυσιολογίας της Βιοκλινικής Αθηνών είναι πλήρως εξοπλισμένο για την διενέργεια επεμβάσεων κατάλυσης κολπικής μαρμαρυγής. Διαθέτει τα πλέον σύγχρονα συστήματα  τρισδιάστατης καρδιακής χαρτογράφησης και καταγραφής της καρδιακής ηλεκτρικής δραστηριότητας, που μπορούν να προσφέρουν αξιοπιστία και ακρίβεια στην επεμβατική διαδικασία. Η Βιοκλινική Αθηνών προσφέρει ένα άψογο περιβάλλον νοσηλείας και με συστηματική επιμέλεια παρέχει κάθε δυνατή υποστήριξη για τις απαιτητικές αυτές επεμβάσεις. Το Τμήμα λειτουργεί υπό την επιστημονική διεύθυνση του Δρος Π. Ιωαννίδη με μια ομάδα έμπειρων καρδιολόγων – ηλεκτροφυσιολόγων και ένα άριστα εκπαιδευμένο νοσηλευτικό και τεχνικό προσωπικό.









Οι Βιοκλινικές συνεργάζονται και με τον
Ε.Ο.Π.Υ.Υ.