Υπεργλωττιδικά καρκινώµατα και η αντιµετώπισή τους µε CO2 Laser

Ο λάρυγγας ανατοµικά χωρίζεται σε τρία επίπεδα, το γλωττιδικό, το υπεργλωττιδικό και το υπογλωττιδικό, όπως φαίνεται στο παρακάτω σχήµα.

Γλωττιδικό επίπεδο ονοµάζουµε το επίπεδο που περιλαµβάνει τις δύο γνήσιες φωνητικές χορδές, το πρόσθιο και τον οπίσθιο σύνδεσµο.

Υπεργλωττιδικό επίπεδο ονοµάζουµε το ύπερθεν του γλωττιδικού επιπέδου, που περιλαµβάνει την επιγλωττίδα και τις δύο νόθες φωνητικές χορδές, τις αρυταινοεπιγλωττιδικές πτυχές και τους δύο αρυταινοειδείς.

Υπογλωττιδικό επίπεδο είναι το επίπεδο κάτω από τις γνήσιες φωνητικές χορδές.

Τα καρκινώµατα του λάρυγγα µπορούν να εντοπίζονται στις γνήσιες φωνητικές χορδές, οπότε ονοµάζονται γλωττιδικά καρκινώµατα, έχουν την πιο ευνοϊκή βιολογική συµπεριφορά και αποτελούν τα συχνότερα -περίπου 55%-60%- των καρκινωµάτων του λάρυγγα. Τα καρκινώµατα που αναπτύσσονται στην υπεργλωττιδική µοίρα του λάρυγγα ονοµάζονται υπεργλωττιδικά καρκινώµατα, έχουν πιο επιθετική συµπεριφορά και αποτελούν το 40%-45% των καρκινωµάτων του λάρυγγα.

Τέλος, τα υπογλωττιδικά καρκινώµατα είναι σπάνια, είναι πολύ επιθετικά και γενικώς αµφισβητείται η αµιγής προέλευσή τους από την υπογλωττιδική περιοχή.

Φυσικά κάθε καρκίνωµα, σε όποια από τις ανωτέρω περιοχές και να εµφανιστεί, είναι δυνατόν να επεκταθεί και στις τρεις αυτές ανατοµικές περιοχές και τότε ονοµάζονται διαγλωττιδικά καρκινώµατα.

Στο άρθρο αυτό επιλέξαµε να αναπτύξουµε τα υπεργλωττιδικά καρκινώµατα για τρεις λόγους: 

• Δε δίνουν συµπτώµατα στα πρώιµα στάδια.
• Έχουν επιθετική συµπεριφορά, αναλόγως σε ποια ανατοµική περιοχή της υπεργλωττιδικής µοίρας αναπτύσσονται.
• Για τις εκπληκτικές δυνατότητες που έχουµε σήµερα τόσο στη διατήρηση του λάρυγγα όσο και στην επιβίωση – ίαση του ασθενούς.

Γενικά χαρακτηριστικά των υπεργλωττιδικών καρκινωµάτων του λάρυγγα

• Δεν δίνουν από την αρχή σαφή συµπτωµατολογία και έτσι η διάγνωσή τους γίνεται συνήθως σε προχωρηµένο στάδιο (συνήθως Τ2-Τ3).
• Δεν κάνουν βραχνάδα, αλλά όταν αυτή εµφανιστεί σηµαίνει εκτεταµένο πια καρκίνωµα.
• Μερικές φορές, το πρώτο σύµπτωµα-σηµείο είναι µια τραχηλική διόγκωση (που σηµαίνει µετάσταση και στους τραχηλικούς λεµφαδένες).
• Επεκτείνονται πολλές φορές υποβλεννογόνια, και έτσι πάλι δεν γίνονται αντιληπτά, παρά µόνο από ειδικό και έµπειρο γιατρό.
• Η µεταστατική πιθανότητα στους επιχώριους τραχηλικούς λεµφαδένες κυµαίνεται από 20% έως 70%, ανάλογα από τη θέση που εµφανίστηκε το καρκίνωµα.
• Συνήθως αφορούν ασθενείς που καπνίζουν πολλά χρόνια (δεκαετίες), καταναλώνουν αλκοόλ και είναι σε µια ηλικία 60-65 ετών. Φυσικά, συναντούµε ασθενείς και σε πολύ νεότερες ή και σε µεγαλύτερες ηλικίες. Μερικές φορές αποτελούν τυχαίο εύρηµα σε µια λαρυγγοσκόπηση.

Διαγνωστική µεθοδολογία
Αυτή περιλαµβάνει:

• το ιστορικό
• την κλινική εξέταση
• την απεικόνιση 

Ιστορικό
Λεπτοµερές και προσεκτικό ιστορικό. Ο γιατρός πρέπει να εκµαιεύσει από τον ασθενή τα συµπτώµατα, γιατί ο ασθενής δεν είναι γιατρός και δεν είναι σε θέση να τα αξιολογήσει. Αξιολογούµε όλους τους πιθανούς παράγοντες που µπορούν να συµβάλουν στην εµφάνιση ενός υπεργλωττιδικού καρκινώµατος, όπως:

• Αν είναι καπνιστής και σε ποια ποσότητα, πόσα χρόνια καπνίζει
• Αν κάνει ή έκανε υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ
• Την ηλικία του
• Αν έχει αντανακλαστική ωταλγία -που σηµαίνει όταν καταπίνει νιώθει ένα τσίµπηµα, ελαφρύ πόνο στο αυτί του-, σύµπτωµα που µας βάζει σε υποψία ύπαρξης υποβλεννογόνιου καρκινώµατος.

Κλινική εξέταση
Προβαίνουµε σε µια λεπτοµερή και µε ιδιαίτερη προσοχή video λαρυγγοσκόπηση, παρατηρώντας κάθε σηµείο των ανατοµικών περιοχών του λάρυγγα. Η εξέταση αυτή, µε τη σύγχρονη τεχνολογία που διαθέτουµε σήµερα, είναι η πιο σηµαντική συνδυαζόµενη βεβαίως µε τη γνώση και την εµπειρία του εξετάζοντος. Απαιτείται βεβαίως ένα σύγχρονο εξεταστήριο. Επισκόπηση και ψηλάφηση του τραχήλου για την ύπαρξη κάποιας διόγκωσης.

Εργαστηριακός έλεγχος  (απεικόνιση)
Αφού διαγνώσουµε ένα υπεργλωττιδικό καρκίνωµα, εν συνεχεία προχωρούµε σε απεικονιστικό έλεγχο, προκειµένου να διαπιστώσουµε την ακριβή εν τω βάθει επέκτασή του αλλά και την ύπαρξη ή µη τραχηλικών λεµφαδένων προκειµένου να σχεδιάσουµε µε ακρίβεια τη χειρουργική επέµβαση.

Οι συνήθεις εξετάσεις είναι:

• C-T τραχήλου (υπολογιστική τοµογραφία – αξονική)
• MRI τραχήλου (µαγνητική τοµογραφία)
• U/S υπέρηχος για τους τραχηλικούς λεµφαδένες (κυρίως ενδείκνυται για τη µετεγχειρητική παρακολούθηση των ασθενών)

Θεραπεία

Η θεραπεία αυτών των καρκινωµάτων είναι κυρίως η χειρουργική αλλά και η ακτινοθεραπεία. Τα στατιστικά αποτελέσµατα της χειρουργικής είναι σαφώς ευνοϊκότερα από της ακτινοθεραπείας σαν µονοθεραπεία. Εξάλλου είναι αυτονόητο ότι σε πολλές περιπτώσεις, κυρίως όταν υπάρχουν µεταστάσεις στους τραχηλικούς λεµφαδένες, εκτός από τη χειρουργική, σίγουρα θα ακολουθήσει και ακτινοθεραπεία.

Η κλασική χειρουργική έχει πια εδώ και πολλά χρόνια εγκαταλειφθεί λόγω των πολλών επιπλοκών και τα υψηλής ποσοστά νοσηρότητος. Η τεχνική µε robot (TRS) είναι υψηλού κόστους και δεν υπερέχει σε καµία περίπτωση από τη Laser (ΤLH) τεχνική.

Ενδείξεις

• Όλα τα Τ1-Τ2-Τ3 υπεργλωττιδικάCa και επιλεγµένα Τ4

Αντενδείξεις

• Ευρεία διήθηση εξωλαρυγγικών δοµών
• Διήθηση των δύο αρυταινοειδών (για λειτουργικούς λόγους)
• Ευρεία διήθηση θυρεοειδούς χόνδρου
• Μόνιµες εισροφήσεις

Εξοπλισµός

• Πρέπει να είναι πλήρης και σύγχρονος να περιλαµβάνει:
• Πολύ καλό µικροσκόπιο
• Συσκευή Laser
• Μικροχειριστήριο ακριβείας
• Όλα τα εργαλεία, ειδικά λαρυγγοσκόπια
• Πύργο απεικόνισης και καταγραφής
• Πολύ καλή οργάνωση, πράγµα το οποίο είναι πολύ σηµαντικό και έχει επιτευχθεί µε τον καλύτερο τρόπο στη Βιοκλινική Αθηνών

Περιεγχειρητικά – µετεγχειρητικά θέµατα
Τραχειοτοµή δεν γίνεται ποτέ, εκτός πολύ σπάνιων περιπτώσεων σε πολύ εκτεταµένους όγκους. Παραµένει ο ρινογαστρικός σωλήνας (Levin) µέχρι ο ασθενής να ξεπεράσει τελείως τις εισροφήσεις.  Ο χρόνος νοσηλείας εξαρτάται από την έκταση της πρωτοπαθούς εστίας και κυµαίνεται από 5-6 ηµέρες το λιγότερο έως ενάµιση µήνα σε ακραίες περιπτώσεις. Ο µέσος χρόνος όµως είναι 10-20 ηµέρες το πολύ.

Πόνος
Πόνος πρακτικά δεν υπάρχει. Η επέµβαση είναι τελείως ανώδυνη.

Ποιότητα φωνής
Η φωνή δεν επηρεάζεται επειδή η επέµβαση αφορά τον χώρο πάνω από τις φωνητικές χορδές.

Επιπλοκές

• Αιµορραγίες: εξαιρετικά σπάνιες
• Οίδηµα λάρυγγος
• Περιχονδρίτιδα
• Μολύνσεις τραύµατος
• Εισροφήσεις
• Χηµική πνευµονία
• Υποδόριο εµφύσηµα

Στο κέντρο µας οι επιπλοκές είναι ένα σπάνιο γεγονός.

Μετεγχειρητική παρακολούθηση

• 1ος χρόνος: κάθε 2 µήνες
• 2ος χρόνος: κάθε 3 µήνες
• 3ος χρόνος: κάθε 4 µήνες
• 4ος – 5ος χρόνος: κάθε 6 µήνες

Η µετεγχειρητική παρακολούθηση περιλαµβάνει:

• προσεκτική κλινική εξέταση
• video-λαρυγγοσκόπηση
• U/S τραχηλικών λεµφαδένων κάθε 4 έως 6 µήνες
• εναλλακτικά C/T –MRI

Κανόνας
Η πορεία της νόσου του ασθενούς θα εξαρτηθεί από δύο παράγοντες:

• Εάν ο πρώτος ιατρός που θα επισκεφθεί ο ασθενής είναι ο κατάλληλος
• Από το στάδιο της νόσου στην πρώτη επαφή µε τον ιατρό

Πρόταση
Όπως πραγµατοποιείται:

• στον καρκίνο του τραχήλου της µήτρας pap-test
• στον καρκίνο του προστάτη PSA
• στον καρκίνο του µαστού µαστογραφία
• στον καρκίνο του παχέος εντέρου κολονοσκόπηση

έτσι προτείνεται να γίνεται προληπτική εξέταση video-λαρυγγοσκόπηση σε όλους τους ασθενείς άνω των 55 ετών που καπνίζουν και καταναλώνουν πολύ αλκοόλ.

 

Δηµήτριος Πανταζής
Χειρουργός Κεφαλής και Τραχήλου,
Επιστηµονικός Υπεύθυνος Μονάδας
Laser Μικροχειρουργικής Ωτορινολαρυγγολογίας
Βιοκλινικής Αθηνών