Οι περισσότερες γυναίκες με ρευματική νόσο επιθυμούν να γίνουν μητέρες. Παλαιότερα, οι ασθενείς με ρευματικά αυτοάνοσα νοσήματα συχνά αποτρέπονταν για εγκυμοσύνη, λόγω της αυξημένης μητρικής και εμβρυϊκής νοσηρότητας και θνησιμότητας.
Ωστόσο, οι πρόσφατες εξελίξεις στην κατανόηση της αλληλεπίδρασης μεταξύ εγκυμοσύνης και ρευματικών παθήσεων έχουν αλλάξει τον τρόπο που μπορούμε πια να αντιμετωπίσουμε αυτούς τους ασθενείς. 
Αυτό το άρθρο έχει στόχο να αναλύσει το αποτέλεσμα της εγκυμοσύνης σε ασθενείς με τα πιο κοινά ρευματικά νοσήματα, την επίδραση των νοσημάτων αυτών στην εγκυμοσύνη, καθώς και την αντιμετώπιση αυτών των ασθενών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.
Υγιής εγκυμοσύνη συνεπάγεται αλλοίωση του ενδαγγειακού όγκου, θρομβωτική κατάσταση και κυτταρικού τύπου ανοσία. Αυτές οι αλλαγές μπορεί να είναι ιδιαίτερα δύσκολες σε ασθενείς με υποκείμενη ρευματική νόσο, επειδή μπορούν να μιμούνται δραστηριότητα της ρευματικής νόσου και επιπροσθέτως να προκαλέσουν έξαρση της νόσου.
Φυσιολογικές αλλαγές στην κύηση
Γενικά, στη φυσιολογική κύηση ο ενδαγγειακός όγκος αυξάνει από 30% έως 50%. Αυτή η αύξηση μπορεί να είναι προβληματική στους ρευματολογικούς ασθενείς, οι οποίοι έχουν ήδη καρδιακές και νεφρικές εκδηλώσεις από τη νόσο τους.
Επιπροσθέτως, η κύηση προκαλεί πολλές φορές προθρομβωτική κατάσταση (αύξηση ινωδογόνου, προθρομβίνης /μείωση πρωτεΐνης S). Αυτό σε συνδυασμό με τη φλεβική στάση που προκαλείται από το αναπτυσσόμενο έμβρυο αυξάνει -μέχρι και 5 φορές- τον κίνδυνο φλεβικής θρόμβωσης. Αυτό είναι ιδιαίτερα σοβαρό και επικίνδυνο ιδίως για άτομα με ΣΕΛ ή και με αντιφωσφολιπιδαιμικά αντισώματα, εξαιτίας της προδιάθεσής τους σε θρομβώσεις.
Φυσικές αλλαγές στην κύηση
Η κύηση μπορεί να προκαλέσει κόπωση, δύσπνοια, ερύθημα προσώπου /παλαμών, κεφαλαλγίες, τριχόπτωση μετά τον τοκετό, συμπτώματα τα οποία δύσκολα διαφοροποιούνται από εξάρσεις του ΣΕΛ ή της ρευματοειδούς αρθρίτιδας. Αύξηση σωματικού βάρους και ορμονικά οφειλόμενη αστάθεια λεκάνης / άλγος οσφύος και αρθρώσεων, συμπτώματα που βιώνονται από το 50% των εγκύων γυναικών. Επιπροσθέτως, το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνος είναι σύνηθες στη διάρκεια της κύησης, ιδίως το 2ο και το 3 τρίμηνο.
Εργαστηριακές εξετάσεις
Οι εργαστηριακές εξετάσεις που διαμορφώνονται στην κύηση πολλές φορές είναι δύσκολο να διαφοροποιηθούν από εκείνες που παρουσιάζονται όταν συμβαίνει έξαρση της ρευματικής νόσου. Για παράδειγμα, πολλές έγκυες γυναίκες μπορεί να εμφανίσουν αναιμία στο τρίτο, κυρίως, τρίμηνο της κύησης, θρομβοπενία (χαμηλά αιμοπετάλια) 7%-10%, σε φυσιολογική, χωρίς επιπλοκές κύησης και αύξηση των δεικτών φλεγμονής (ΤΚΕ, CRP). Επίσης, το συμπλήρωμα αποτελεί άλλη μια εργαστηριακή εξέταση που προβληματίζει τους θεράποντες ιατρούς. Στη φυσιολογική κύηση αυξάνει η σύνθεση των συστατικών του συμπληρώματος από 10% έως 50%.
Η συνύπαρξη /αλληλεπίδραση κύησης – ρευματικών παθήσεων ποικίλλει από αυτόματη βελτίωση ή επιδείνωση των συμπτωμάτων της ρευματικής νόσου, ανάλογα με το είδος της. Παρομοίως, οι ρευματικές παθήσεις διαφέρουν όσον αφορά την εμφάνιση επιπλοκών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και την έκβαση της κύησης.
Ανοσολογία κύησης
Η σύλληψη προκαλεί μια ποικιλία ορμονικών αλλαγών στο σώμα της μητέρας, οι οποίες είναι απαραίτητες για την υποστήριξη της κύησης και την επιβίωση του εμβρύου.
Με την πρόοδο της κύησης, ένα σύμπλεγμα αλληλεπιδράσεων συμβαίνουν μεταξύ του νευρο-ενδοκρινικού συστήματος της μητέρας, του πλακούντα και του εμβρύου.
Η πιο σημαντική ανοσολογική αλλαγή στη φυσιολογική κύηση φαίνεται να περιλαμβάνει μια -ορμονικά προκαλούμενη- μετατόπιση προς τη χημική ανοσία (προκαλώντας αύξηση των Τ-βοηθητικών κυττάρων τύπου 2, Th2), η οποία με τη σειρά της αναστέλλει την κυτταρική ανοσία (ή Th1 κυτοκίνες). Οι Th-2 αντιφλεγμονώδεις κυτταροκίνες (IL-3, IL-4, IL-5, IL10, IL-13, και GM-CSF) εμπλέκονται στη χημική ανοσία και είναι πιθανόν να εμπλέκονται στην ανάπτυξη του πλακούντα και στην πρόληψη της απόρριψης του εμβρύου. Η ασυμβατότητα του αντιγόνου των ανθρώπινων λευκοκυττάρων (HLA) μεταξύ της μητέρας και του εμβρύου μπορεί να αποτελεί πλεονέκτημα κατά την εγκυμοσύνη.
Εμβρυϊκά κύτταρα και ελεύθερο κυττάρων DΝΑ συνήθως κυκλοφορούν κατά τη διάρκεια της κανονικής εγκυμοσύνης. Η συγκέντρωση εμβρυϊκού DΝΑ αυξάνεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και μειώνεται γρήγορα μετά τον τοκετό. Τα επίπεδα των κυκλοφορούντων στο πλάσμα συνδεδεμένων και μη σεξουαλικών ορμονών (οιστρογόνων / προγεστερόνης) και των ενδογενών κορτικοειδών αυξάνουν προοδευτικά κατά τη διάρκεια της κύησης. Ανοσορυθμιστικοί παράγοντες εκκρίνονται από τον πλακούντα, οι οποίοι καταστέλλουν την υπερπλασία των Τ-κυττάρων και επάγουν την ανεκτικότητα ή τη μειωμένη ανταπόκριση στα μητρικά Τ-κύτταρα.
Η κύηση δεν οδηγεί σε διαταραχή της ανοσίας… Οι αμυντικοί μηχανισμοί της μητέρας παραμένουν άθικτοι με φυσιολογική αντίδραση στην ενεργητική ή στην παθητική ανοσοποίηση, αλλά παρατηρείται υποαπόκριση ή ανοχή στα εμβρυϊκά αντιγόνα. Οι μηχανισμοί της ανοσολογικής ανοχής κατά την εγκυμοσύνη χρειάζονται περαιτέρω διευκρίνιση, είναι δε σαφές ότι αυτές οι αλλαγές στο ανοσοποιητικό σύστημα μπορεί να επηρεάσουν την πορεία της υποκείμενης ρευματολογικής διαταραχής.
Θεραπευτικές αρχές των ρευματικών παθήσεων στην κύηση
Α) Απαραίτητη είναι η ομαδική προσέγγιση της εγκύου από γυναικολόγο και ρευματολόγο από τη στιγμή της γνωστοποίησης της επιθυμίας της γυναίκας με ρευματοπάθεια να τεκνοποιήσει. Συχνή και σωστή παρακολούθηση και επικοινωνία / συνεργασία με τη γυναίκα απαιτείται για το καλό της μητέρας και του εμβρύου.
Β) Να υπάρξει -εκ των προτέρων- ένας σχεδιασμός της κύησης. Η ρευματοπάθεια να είναι σε πλήρη ύφεση 6 μήνες πριν από τη σύλληψη. Από μελέτες είναι γνωστό ότι ελλοχεύει ο κίνδυνος τόσο υποτροπής της νόσου όσο και ο κίνδυνος θρομβοεμβολικών επιπλοκών 6 μήνες μετά τον τοκετό. Σήμερα υπάρχουν πολλά φαρμακευτικά σκευάσματα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία των ρευματικών νόσων, αλλά απαιτείται αυστηρά σωστός σχεδιασμός προγραμματισμός κατά τη διάρκεια και μετά τον τοκετό.
Συσχέτιση μεταξύ κύησης – ΡΑ – ΣΕΛ
Η ρευματοειδής αρθρίτιδα (ΡΑ) και ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (ΣΕΛ) είναι τα δύο πιο συχνά ρευματικά νοσήματα που συναντούμε διάφορα προβλήματα σε συνάρτηση με την κύηση. Τα νοσήματα αυτά επιδεικνύουν τελείως διαφορετική συμπεριφορά σε μια κύηση. Συγκεκριμένα, παρατηρείται σημαντική ευεργετική δράση της κύησης σε ασθενείς με ΡΑ, αντίθετα σε ασθενείς με ΣΕΛ είτε δεν παρατηρείται καμία επίδραση είτε επιδείνωση της συμπτωματολογίας κατά τη διάρκεια της κύησης. Η μειωμένη κυτταρική άνοση απόκριση που παρατηρείται στην κύηση μπορεί να εξηγήσει τη βελτίωση της ΡΑ, ενώ η υπερέκκριση των Τh2 κυτοκινών μπορεί να πυροδοτήσει αυξημένη παραγωγή αυτοαντισωμάτων και -επομένως- έξαρση της νόσου σε γυναίκες με ΣΕΛ.
Συμπερασματικά, ο κατάλληλος θεραπευτικός σχεδιασμός τόσο πριν από τη σύλληψη όσο και κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι απαραίτητος. Ένας από τους σημαντικότερους παράγοντες για την εξασφάλιση μιας επιτυχούς εγκυμοσύνης -σε αυτούς τους ασθενείς- είναι η στενή συνεργασία μεταξύ του γυναικολόγου και του ρευματολόγου καθ’ όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.
Με τη στενή συνεργασία μεταξύ των ειδικών, η εγκυμοσύνη σε γυναίκες με οποιοδήποτε από τα ρευματικά νοσήματα μπορεί να έχει επιτυχή έκβαση!
Ελένη Ι. Κομνηνού
Ειδικός ρευματολόγοs,
Επιστημονική συνεργάτιδα Κλινικής Α’ ΠΠΚ Λαϊκού Νοσοκομείου,
υπεύθυνη Ιατρείου Οστεοπόρωσης Λαϊκού Νοσοκομείου Αθηνών,
Επιστημονική συνεργάτιδα Βιοκλινικής Αθηνών
