Η αγγειοχειρουργική ειδικότητα έχει ως αντικείμενο την πρόληψη, τη διάγνωση και τη θεραπεία των αρτηριακών και φλεβικών παθήσεων. 

Τα τελευταία χρόνια, λόγω της ραγδαίας εξέλιξης της τεχνολογίας, μια πραγματική επανάσταση έχει παρατηρηθεί στη θεραπευτική προσέγγιση των αγγειακών παθήσεων.

Οι ενδοαγγειακές τεχνικές πλέον έχουν καθιερωθεί ως η θεραπεία πρώτης γραμμής, βελτιώνοντας όχι μόνο τα θεραπευτικά αποτελέσματα, αλλά μειώνοντας τον χρόνο νοσηλείας, βελτιώνοντας την ποιότητα ζωής των αγγειακών ασθενών, αλλά και μειώνοντας το κόστος των αγγειακών επεμβάσεων για τα ασφαλιστικά ταμεία.

Ελάχιστα επεμβατική τεχνική για την αντιμετώπιση των κιρσών

Οι κιρσοί αποτελούν μία από τις πιο συνηθισμένες παθήσεις του ενήλικου πληθυσμού.

Είναι αποτέλεσμα της χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας και συγκεκριμένα της βαλβιδικής ανεπάρκειας του επιπολής φλεβικού δικτύου (μείζονος και ελάσσονος σαφηνούς φλέβας).

Η σαφηνεκτομή μέχρι και το 1990 αποτελούσε τον μοναδικό τρόπο αντιμετώπισης της χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας και των κιρσών.

Πέρα του γεγονότος ότι αποτελεί μια επίπονη διαδικασία και ο ασθενής θα πρέπει να ακινητοποιηθεί για πολλές ημέρες, συνοδεύεται και από σημαντικές επιπλοκές, όπως εκχυμώσεις στην έσω επιφάνεια του μηρού στο κεντρικό τριτημόριο, λεμφοκήλη στην πορεία του stripping, λοίμωξη του χειρουργικού τραύματος στη μηροβουβωνική χώρα, αιμωδίες στην κατανομή του σαφηνούς νεύρου κ.ά.

Οι τρόποι αντιμετώπισής τους έχουν εξελιχθεί θεαματικά τα τελευταία χρόνια. Οι περισσότεροι ασθενείς που πάσχουν από κιρσούς μπορούν πλέον να θεραπευτούν με μία μοντέρνα αναίμακτη τεχνική: Το ενδοφλεβικό laser.

Η θεραπεία κιρσών με laser είναι ελάχιστα επεμβατική, γίνεται με τοπική αναισθησία και δεν χρειάζεται νοσηλεία μεγαλύτερη από μερικές ώρες.

Η μέθοδος αυτή εφαρμόζεται από το 1999 ως μια σύγχρονη, αναίμακτη και εντελώς ανώδυνη θεραπεία της χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας.

Τα εξαιρετικά κλινικά αποτελέσματα κατέστησαν τη μέθοδο αυτή ως την κύρια μέθοδο θεραπείας των κιρσών, ιδιαίτερα στις ΗΠΑ, την Ευρωπαϊκή Ένωση και σε άλλες αναπτυγμένες χώρες.

Ενδαγγειακή αντιμετώπιση ανευρύσματος κοιλιακής αορτής

Ανεύρυσμα είναι κάθε εντοπισμένη διάταση μιας αρτηρίας μεγαλύτερη κατά 50% της φυσιολογικής διαμέτρου της ίδιας της αρτηρίας.

Ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής θεωρείται όταν η διάμετρος της κοιλιακής αορτής είναι μεγαλύτερη από 3 εκ.

Η συχνότητα των ανευρυσμάτων της κοιλιακής αορτής είναι περίπου 3%, με μεγαλύτερη στους λευκούς άνδρες.

Σε κάθε ασθενή με ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής αρχικά θα πρέπει να γίνει λήψη ιστορικού και κλινική εξέταση, με σκοπό να εντοπιστούν οι παράγοντες κινδύνου (κάπνισμα, κληρονομικότητα, αθηροσκλήρωση, περιφερική αγγειακή νόσος, χρόνια αναπνευστική νόσος περιοριστικού τύπου κ.ά.).

Εν συνεχεία, ο ασθενής θα πρέπει να υποβληθεί σε απεικονιστικό έλεγχο με αξονική τομογραφία, με σκοπό να προσδιοριστούν τα ανατομικά χαρακτηριστικά του ανευρύσματος και να γίνει μορφομετρικός έλεγχος.

Αφού έχουμε όλα τα χαρακτηριστικά του ανευρύσματος, θα πρέπει να γίνει λεπτομερής ενημέρωση του ασθενούς για τις ενδείξεις αντιμετώπισης του ανευρύσματος, τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της κάθε μεθόδου, τις ενδείξεις και τις αντενδείξεις για κάθε μέθοδο και τις πιθανές επιπλοκές των μεθόδων, δηλαδή της ανοικτής και της ενδαγγειακής αποκατάστασης.

Στην ενδαγγειακή αντιμετώπιση με μικρές τομές στις μηροβουβωνικές χώρες γίνετε τοποθέτηση ενδοαυλικού μοσχεύματος υπό τοπική ή περιοχική αναισθησία.

Τα πλεονεκτήματα της μεθόδου αυτής είναι ο ελάχιστα επεμβατικός χαρακτήρας, ο μειωμένος κίνδυνος περιεγχειρητικού θανάτου, η ταχεία ανάρρωση, η ταχύτερη σίτιση του ασθενούς, η μειωμένη μετάγγιση και απώλεια αίματος, η μειωμένη παραμονή στο νοσοκομείο και οι λιγότερες συστηματικές επιπλοκές τις πρώτες 30 ημέρες.

Στην ανοιχτή χειρουργική επέμβαση με τομή στην κοιλιακή χώρα η ανευρυσματική αορτή αντικαθίσταται με συνθετικό μόσχευμα.

Η αναισθησία είναι γενική, με διάρκεια χειρουργείου 2-3 ώρες.

Μετά το χειρουργείο 1-2 ημέρες ο ασθενής βρίσκεται σε μονάδα εντατικής παρακολούθησης, 7-14 ημέρες νοσηλείας και 4-6 εβδομάδες ανάρρωσης.

Ενδαγγειακή αντιμετώπιση καρωτιδικής νόσου

Οι καρωτίδες (δεξιά και αριστερά) είναι οι αρτηρίες που μαζί με τις σπονδυλικές εξασφαλίζουν την αιμάτωση του εγκέφαλου.

Τα εγκεφαλικά επεισόδια σε ποσοστό 88% είναι ισχαιμικά και 12% είναι αιμορραγικά.

Τα ισχαιμικά εγκεφαλικά σε μεγαλύτερο ποσοστό οφείλονται σε θρομβοεμβολικά επεισόδια από τις καρωτίδες, στη μικροαγγειοπάθεια ή είναι καρδιογενή (κολπική μαρμαρυγή, έμφραγμα μυοκαρδίου, ενδοκαρδίτιδα κ.ά.).

Η συχνότερη αίτια της καρωτιδικής νόσου σε ποσοστό 90% είναι η αθηροσκλήρυνση – αθηρωματική πλάκα (υπεγερμένη βλάβη που έχει ένα πυρήνα πλούσιο σε λιπίδια και χοληστερινικούς εστέρες, με ένα ινώδες περίβλημα), με παράγοντες κινδύνου την υπέρταση, τον σακχαρώδη διαβήτη, το κάπνισμα, την υπερλιπιδαιμία, την παχυσαρκία, την ομοκυστεϊναιμία ή και τη μεγάλη ηλικία.

Η διάγνωση και η αντιμετώπιση των ασθενών με νευρολογική σημειολογία πρέπει να είναι άμεσες και να βασίζονται σε κοινά αποδεκτές, από την αγγειοχειρουργική κοινότητα, αρχές.

Το πρώτο βήμα είναι η λήψη ιστορικού από τον ασθενή και κλινική εξέταση, ώστε να ξεκαθαριστούν ο χρόνος έναρξης, η διάρκεια και ο βαθμός της νευρολογικής σημειολογίας.

Ο ασθενής πρέπει να υποβληθεί στις παρακάτω απαραίτητες εξετάσεις:

• Καρδιολογική εκτίμηση – με ΗΚΓ και υπέρηχο καρδιάς.
• Έγχρωμο Duplex Υπερηχογράφημα καρωτίδων και σπονδυλικών – ανάδειξη βλάβης, βαθμού στένωσης και το είδος της καρωτιδικής πλάκας.
• Αγγειογραφία – ανάδειξη ανατομικών χαρακτηριστικών τραχήλου.

Με βάση τα ευρήματα από τον διαγνωστικό έλεγχο θα αποφασιστεί και ο τρόπος αντιμετώπιση του ασθενούς σε σχέση με τον βαθμό στένωσης.

Όλες οι πολυκεντρικές μελέτες συμπέραναν ότι στενώσεις 70%-99% πρέπει να αντιμετωπιστούν χειρουργικά, ενώ στενώσεις 50%-69% αντιμετωπίζονται συντηρητικά με αντιαιμοπεταλιακή αγωγή, εκτός εάν η βλάβη είναι μαλακή, παρουσία έλκους ή εάν ο ασθενής έχει κάνει εγκεφαλικό χωρίς σημαντικό υπόλειμμα.

Δύο είναι οι τρόποι αντιμετώπισης της καρωτιδικής νόσου, η ενδαρτηρεκτομή καρωτίδας και η ενδαγγειακή αντιμετώπιση με τοποθέτηση stent.

Η πρόκριση του τρόπου αντιμετώπισης θα βασιστεί στις ενδείξεις και τις αντενδείξεις σε συνδυασμό με συνυπάρχουσες παθήσεις στον κάθε ασθενή χωριστά, με στόχο το καλύτερο αποτέλεσμα.

Ενδαγγειακή αντιμετώπιση περιφερικής αγγειοπάθειας

Η περιφερική αγγειοπάθεια περικλείει την οξεία ισχαιμία σκέλους, την περιφερική αρτηριοπάθεια, τη διαλείπουσα χωλότητα, το νυκτερινό άλγος, το άλγος ηρεμίας και την κρίσιμη ισχαιμία.

Η οξεία ισχαιμία σκέλους είναι η ξαφνική μείωση, η χειροτέρευση της αγγειακής αιμάτωσης του σκέλους που πιθανόν θέτει σε κίνδυνο τη βιωσιμότητά του.

Η περιφερική αρτηριοπάθεια είναι η διαταραχή της κυκλοφορίας των κάτω άκρων λόγω στένωσης και απόφραξης των μεγάλου και μέσου μεγέθους αρτηριών του άκρου.

Η διαλείπουσα χωλότητα είναι το τυπικό σύμπτωμα της περιφερικής αρτηριοπάθειας και χαρακτηρίζεται με πόνο του άκρου στην άσκηση, ο οποίος ανακουφίζεται με την ανάπαυση.

Το νυκτερινό άλγος είναι ο προθάλαμος του άλγους ηρεμίας και κλινικά χαρακτηρίζεται με την έγερση του ασθενούς κατά τη διάρκεια της νυκτός και μείωση του άλγους κατά τη βάδιση ή ο ασθενής μάς περιγράφει ότι βγάζει το πόδι έξω από τα σκεπάσματα και νιώθει καλύτερα.

Το άλγος ηρεμίας είναι ο πόνος κατά την ηρεμία και οφείλεται ή σε απώλεια ιστού ή και στην ισχαιμική νευροπάθεια.

Η κρίσιμη ισχαιμία των κάτω άκρων αποτελεί το τελικό στάδιο της περιφερικής αρτηριακής νόσου και ορίζεται ως επίμονο και υποτροπιάζον, χρόνιο άλγος ανάπαυσης, που απαιτεί τη χρήση οπιοειδών αναλγητικών, παρουσία εξέλκωσης ή γάγγραινας στον άκρο πόδα ή τα δάκτυλα.

Συνεπάγεται υψηλό κίνδυνο ακρωτηριασμού, καρδιαγγειακών συμβαμάτων μεγάλης θνητότητας.

Οι παράγοντες κινδύνου είναι το κάπνισμα, ο σακχαρώδης διαβήτης, η υπέρταση, η υπερλιπιδαιμία, η ομοκυστεϊναιμία, η προχωρημένη ηλικία, οι υπερπηκτικές καταστάσεις, το αλκοόλ κ.ά.

Το πρώτο βήμα στη διάγνωση και την αντιμετώπιση της περιφερικής αγγειοπάθειας είναι η λήψη ιστορικού, που θα μας δώσει απαντήσεις όχι μόνο για τα χαρακτηρίστηκα του πόνου (πού εντοπίζεται, πόσο διαρκεί κ.λπ.), άλλα και για τα πιθανά αίτια.

Επίσης, η κλινική εξέταση θα μας δώσει σημαντικές πληροφορίες σε ό,τι αφορά το χρώμα, τη θερμοκρασία, τις σφίξεις κ.ά.

Η διάγνωση των ασθενών στηρίζεται σε μια σειρά μη επεμβατικών και επεμβατικών τεχνικών:

• Doppler υπερηχοτομογραφία – με τη βοήθεια της οποίας μπορεί να εκτιμηθεί ο κνημο-βραχιόνιος δείκτης πίεσης.
• Διαδερμική μέτρηση της πίεσης του οξυγόνου.
• Duplex υπερηχοτομογραφία (triplex)
• Μαγνητική αγγειογραφία.
• Αξονική αγγειογραφία.
• Ενδαρτηριακή ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία, η οποία συμβάλλει με τον καλύτερο τρόπο στην ανάδειξη του αρτηριακού δέντρου και στην αποσαφήνιση της έκτασης της αποφρακτικής νόσου. Η αγγειογραφία παραμένει η εξέταση εκλογής.

Η αντιμετώπιση και η θεραπεία της περιφερικής αγγειοπάθειας μπορεί να είναι συντηρητικές ή επεμβατικές.

• Αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου – διακοπή καπνίσματος (ειδικά προγράμματα, αντικαταστάτες νικοτίνης), ρύθμιση λιπιδικού προφίλ (στατίνες), ρύθμιση αρτηριακής πίεσης, ρύθμιση σακχαρώδη διαβήτη κ.λπ.
• Άσκηση – μέρος της αρχικής θεραπείας για όλους τους ασθενείς με περιφερική αγγειοπάθεια.
• Φαρμακευτική αγωγή – περιφερικά αγγειοδιασταλτικά (π.χ. σιλοσταζόλη) και αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα (πχ ασπιρίνη).
• Ενδαγγειακή αντιμετώπιση – αγγειοπλαστική χωρίς ή με τοποθέτηση ενδονάρθηκα (stent).
• Ανοικτή χειρουργική – παρακάμψεις.