fbpx
ΓΙΑ ΡΑΝΤΕΒΟΥ ΚΑΛΕΣΤΕ :   ΑΘΗΝΑ  210 6962600, ΠΕΙΡΑΙΑΣ  210 4582200, ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ  2310 372600
ΑΜΕΣΗ ΑΝΑΓΚΗ! 14 501

Ablation

Του Παναγιώτη Ιωαννίδη Βιοκλινική Αθηνών

ΚΑΤΑΛΥΣΗ ΚΟΛΠΙΚΗΣ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗΣ

ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΚΙΝΔΥΝΟΙ; ΓΙΑΤΙ Η ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΒΑΣΙΚΟ ΖΗΤΟΥΜΕΝΟ;

Η κατάλυση είναι µια θεραπευτική επιλογή που δεσπόζει στην αντιµετώπιση της κολπικής µαρµαρυγής, ειδικά τα τελευταία χρόνια. Πρόκειται για µια ελάχιστα επεµβατική µέθοδο, που σκοπό έχει να απαλλάξει τον ασθενή από αυτήν την αρρυθµία. Σήµερα η κατάλυση θεωρείται το ισχυρότερο όπλο στη θεραπευτική φαρέτρα για την αποκατάσταση του φυσιολογικού καρδιακού ρυθµού. Ωστόσο, πρόκειται για µια σύνθετη επέµβαση, που πρέπει να γίνεται σε κέντρα µε πολυετή εµπειρία της επεµβατικής οµάδας, κατάλληλες υποστηρικτικές δοµές και προηγµένο εξοπλισµό. Με βάση τη διεθνή εµπειρία, οι επεµβάσεις κατάλυσης κολπικής µαρµαρυγής έχουν ένα όχι ευκαταφρόνητο ποσοστό σοβαρών επιπλοκών, που κυµαίνεται ανάλογα µε τις σειρές µεταξύ 2%-6%.

Γιατί συµβαίνουν οι επιπλοκές και πώς αποφεύγονται;

Οι πιο συνηθισµένες επιπλοκές είναι τα αιµατώµατα στις περιοχές των παρακεντήσεων στις µηροβουβωνικές περιοχές. Η αστοχία στην παρακέντηση των µηριαίων φλεβών, η εκ λάθους παρακέντηση της µηριαίας αρτηρίας και το υψηλό επίπεδο αντιπηξίας µε τα χορηγούµενα αντιπηκτικά φάρµακα είναι οι κυριότερες αιτίες για την επιπλοκή αυτή. Η εµπειρία του χειριστή παίζει µεγάλο ρόλο, όπως, επίσης, η σωστή αιµόσταση και η επιµελής νοσηλευτική φροντίδα του ασθενούς µετά την επέµβαση. Συνήθως, τα αιµατώµατα δεν αποτελούν σοβαρές επιπλοκές και απορροφώνται έπειτα από λίγες µέρες χωρίς να αφήσουν µετέπειτα προβλήµατα.

Όµως υπάρχουν και σοβαρότερες επιπλοκές, όπως ο επιπωµατισµός καρδιάς, δηλαδή η διαρροή αίµατος εντός του περικαρδίου, του σάκου που περιβάλλει την καρδιά, επιπλοκή που, αν δεν αντιµετωπιστεί άµεσα, µπορεί να καταστεί εξαιρετικά επικίνδυνη για τη ζωή του ασθενούς. Στις διεθνείς σειρές το ποσοστό αυτής της επιπλοκής αναφέρεται κατά µέσο όρο περί το 1%. Από τις συνηθέστερες αιτίες της είναι η αστοχία στην παρακέντηση της µεµβράνης (ωοειδές τρήµα) µεταξύ του δεξιού και του αριστερού κόλπου -τεχνική που ονοµάζεται διαφραγµατοστοµία ή στα αγγλικά transseptalpuncture- και η υπερβολική πίεση των καθετήρων, δηλαδή των µικροσκοπικών καλωδίων, στο τοίχωµα της καρδιάς. Μεγάλη σπουδή πρέπει να δίνεται στην αποφυγή αυτής της επιπλοκής.

Στο τµήµα µας η παρακέντηση του ωοειδούς τρήµατος γίνεται πάντα µε καθοδήγηση από ενδοκαρδιακό υπέρηχο, ώστε να είµαστε σίγουροι ότι το τρύπηµα γίνεται για µία φορά, στο σωστό σηµείο και όχι πολλές φορές, σε λάθος σηµείο, όπως συµβαίνει συχνά όταν η παρακέντηση καθοδηγείται µόνο από την ακτινοσκόπηση.

Επίσης τα τελευταία χρόνια η χρήση καθετήρων που έχουν τη δυνατότητα να υπολογίζουν την πίεση που ασκούν στο καρδιακό τοίχωµα αποτρέπει την υπερβολική πίεση και την πιθανότητα ρήξης του καρδιακού τοιχώµατος. Επιπρόσθετα, ένα άρτια εξοπλισµένο εργαστήριο πρέπει να διαθέτει τις δυνατότητες άµεσης αντιµετώπισης αυτής της επιπλοκής, εάν συµβεί. Η γρήγορη και η συντονισµένη αντίδραση αποκαθιστούν το πρόβληµα πλήρως και συνήθως απαιτείται µια µικρή παράταση της νοσηλείας, χωρίς να προκληθεί κάποια µόνιµη βλάβη στον ασθενή.

Μία εξίσου σοβαρή επιπλοκή είναι η πρόκληση εγκεφαλικού επεισοδίου (µόνιµου ή παροδικού) κατά την επέµβαση ή λίγο έπειτα από αυτή. Η επιπλοκή αυτή µπορεί να οφείλεται σε µη λήψη αντιπηκτικών φαρµάκων, σε κακή τεχνική στην έκπλυση των θηκαριών (µακρά σωληνάκια) που χρησιµοποιούµε ή στην απόσπαση ήδη υπάρχοντος θρόµβου από τον αριστερό κόλπο. Η σωστή χορήγηση των αντιπηκτικών φαρµάκων πριν, κατά τη διάρκεια, αλλά και µετά την επέµβαση είναι κεφαλαιώδους σηµασίας για την αποφυγή αυτής της δυσάρεστης επιπλοκής. Επιπλέον, η επέµβαση πρέπει να γίνεται από τους εµπειρότερους χειριστές, ώστε να αποφευχθεί η πιθανότητα λάθους στον χειρισµό των υλικών. Παράλληλα πρέπει να ελέγχεται από πριν µε διοισοφάγειο υπερηχογράφηµα καρδιάς η πιθανότητα ύπαρξης θρόµβου στον αριστερό κόλπο. Στο κέντρο µας η διενέργεια διοισοφάγειουυπερηχοκαρδιογραφήµατος γίνεται χωρίς εξαίρεση και φυσικά χωρίς ταλαιπωρία σε όλους τους ασθενείς. Είναι χαρακτηριστικό, από τη σχεδόν εικοσαετή εµπειρία µας, ότι έχουν ανευρεθεί θρόµβοι ακόµα και σε ασθενείς που δεν αναµένονταν βάσει των χαρακτηριστικών τους.

Επίσης, η αυξηµένη προσοχή µας στην παρακέντηση της διαφραγµατοστοµίας, ο προσεκτικός χειρισµός των καθετήρων και η συνεχής παρακολούθηση των ενδείξεων πίεσης του καρδιακού τοιχώµατος µας επιτρέπουν να ακολουθούµε τη σωστότερη χορήγηση των αντιπηκτικών, πριν, κατά τη διάρκεια και µετά την επέµβαση. Έτσι, εµείς συνηθίζουµε να συνεχίζουµε τα από του στόµατος αντιπηκτικά φάρµακα κατά τη διάρκεια της επέµβασης, χωρίς παράλειψη καµίας δόσεως, και να δίνουµε την ηπαρίνη στην έναρξη και όχι στο µέσο της επέµβασης, εξασφαλίζοντας τη µέγιστη δυνατή αντιπηκτική δράση που θα προφυλάξει από θρόµβους ακόµα και τους πιο υψηλού κινδύνου ασθενείς.

Γιατί πρέπει να προέχει η ασφάλεια;

Σε µια πάθηση όπως η κολπική µαρµαρυγή, που συνήθως δεν είναι άµεσα επικίνδυνη για τη ζωή του ασθενούς και η επέµβαση γίνεται για την εξάλειψη των συµπτωµάτων, η πρόκληση µιας επιπλοκής είναι µια τραγικά οδυνηρή συνέπεια. Όµως, η εµπειρία και ο σύγχρονος εξοπλισµός έχουν οδηγήσει σχεδόν στον εκµηδενισµό αυτής της πιθανότητας. Είναι χαρακτηριστικό ότι οι κατευθυντήριες οδηγίες των διεθνών επιστηµονικών εταιρειών, όταν προτείνουν τη θεραπευτική επιλογή της κατάλυσης για την κολπική µαρµαρυγή, συστήνουν αυτή να γίνεται σε κέντρα µε εµπειρία. Οι διεθνείς σειρές έχουν δείξει ότι το ποσοστό επιπλοκών κάθε κέντρου είναι αντιστρόφως ανάλογο µε την εµπειρία του. Όσον αφορά την αποτελεσµατικότητα της κατάλυσης, µπορεί να µη φτάνει το 100%, όµως υπερτερεί κατά κράτος σε σύγκριση µε οποιαδήποτε άλλη µέθοδο, κάτι που έχει αποδειχθεί από πολυάριθµες κλινικές µελέτες. Κατά συνέπεια, το πρώτο που πρέπει να έχουµε στο µυαλό µας όταν συστήνουµε σε έναν ασθενή θεραπεία µε κατάλυση δεν είναι η αποτελεσµατικότητα, αλλά η ασφάλεια.

Η ανάγκη των πολυπρόσωπων ιατρικών οµάδων

Είναι πλέον αναµφισβήτητο ότι για να επιτευχθούν τα υψηλά νούµερα αποτελεσµατικότητας και ασφάλειας οι επεµβάσεις κατάλυσης δεν µπορούν να διενεργούνται µόνο από έναν γιατρό ή από ολιγοµελείς οµάδες. Η πολυπλοκότητα της επέµβασης απαιτεί µια συνολική οµάδα ανθρώπων, που απαρτίζεται από εξειδικευµένο ιατρικό, τεχνικό και νοσηλευτικό προσωπικό. Οι καρδιολόγοι-ηλεκτροφυσιολόγοι, εκτός του γεγονότος ότι διενεργούν την επέµβαση, είναι απαραίτητοι και στο controlroom για την παρακολούθηση και την επισήµανση της παραµικρής λεπτοµέρειας που µπορεί να ξεφύγει από τη διακριτική ικανότητα του πρώτου χειριστή. Το τεχνικό προσωπικό είναι αυτό που χειρίζεται τα συστήµατα χαρτογράφησης και δίνει στον γιατρό την εικόνα που χρειάζεται για τη διενέργεια της επέµβασης. Το νοσηλευτικό προσωπικό πρέπει, επίσης, να διαθέτει υψηλή εξειδίκευση σε όλες τις επεµβάσεις καρδιακής ηλεκτροφυσιολογίας. Τέλος, η παρουσία αναισθησιολογικού team είναι πολύ σηµαντική και πλέον καθιερωµένη σε όλα τα αξιόπιστα κέντρα. Ο αναισθησιολόγος θα φροντίσει ώστε ο άρρωστος να µην αισθανθεί απολύτως καµία ενόχληση κατά την επέµβαση, έχοντας παράλληλα την πλήρη εποπτεία της αιµοδυναµικής του εικόνας. Εποµένως, η άρτια στελέχωση και η εµπειρία διασφαλίζουν την οµαλή και ανεπίπλεκτη διενέργεια των επεµβάσεων.

Η εµπειρία του Kέντρου µας

Έχοντας διενεργήσει περισσότερες από χίλιες επεµβάσεις κατάλυσης κολπικής µαρµαρυγής, το ποσοστό επιπλοκών είναι µικρότερο από 1%. Μάλιστα, οι περισσότερες εξ αυτών συνέβησαν στο παρελθόν, εξαιτίας µεθόδων και τεχνικών που σήµερα, λόγω της προόδου και της τεχνολογικής εξελίξεως, έχουν εγκαταλειφθεί. Επίσης, καµία εξ αυτών των επιπλοκών δεν άφησε µόνιµη βλάβη σε ασθενή. Είναι χαρακτηριστικό µάλιστα ότι το ποσοστό οξέος επιπωµατισµού στη δική µας οµάδα είναι µόλις 1 τοις χιλίοις σε σύγκριση µε το περίπου 1% στις περισσότερες διεθνείς σειρές.

Σε ένα κέντρο που διενεργεί επεµβάσεις κατάλυσης κολπικής µαρµαρυγής πρέπει να υπάρχει µεγάλη συνέπεια στην τήρηση των κανόνων ασφαλείας. Τίποτα δεν πρέπει να αφήνεται στην τύχη κατά την προεπεµβατική προετοιµασία, την επέµβαση και τη µετέπειτα παρακολούθηση. Στη λειτουργία της οµάδας των γιατρών και του υπόλοιπου προσωπικού, καθένας πρέπει να έχει τον ρόλο του. Κάθε ξεχωριστή πράξη πρέπει να επιτελείται από το ικανότερο και εµπειρότερο άτοµο για τη συγκεκριµένη δουλειά. Είναι αρχή και πεποίθησή µας ότι ακόµα και η διαδικασία εκπαίδευσης νέων συναδέλφων πρέπει να γίνεται υπό επίβλεψη, χωρίς -επ’ ουδενί- να επηρεάζει, αλλά, αντιθέτως, να επαυξάνει την ποιότητα του τελικού αποτελέσµατος της επέµβασης.

Πολύ συχνά ρωτούν οι ασθενείς µας αν η επέµβαση έχει κινδύνους. Κανείς επεµβατικός γιατρός δεν µπορεί να ισχυρίζεται ότι µια επέµβαση δεν έχει καµία πιθανότητα επιπλοκής. Άλλωστε, αυτό ισχύει για κάθε θεραπευτική πράξη. Αρκεί να σκεφτούµε τις παρενέργειες και τις ανεπιθύµητες ενέργειες που αναγράφονται στο συνοδευτικό χαρτάκι ακόµα και των πιο «ακίνδυνων» φαρµάκων. Ωστόσο, εάν αποφασίζαµε υπό το κράτος του φόβου, της ατυχίας ή της κακιάς στιγµής, δεν θα προβαίναµε σε καµία θεραπευτική πράξη.

Θεωρούµε ότι σε έµπειρα χέρια η κατάλυση της κολπικής µαρµαρυγής είναι µια εξαιρετικά ασφαλής θεραπευτική επιλογή, ίσως ασφαλέστερη από τα αντιαρρυθµικά φάρµακα και πιθανόν επωφελέστερη από την καθυστέρηση της θεραπείας για την αποκατάσταση του φυσιολογικού ρυθµού.

Για περισσότερες πληροφορίες επισκεφθείτε τον ιστότοπο www.eponline.gr

Παναγιώτης  Ιωαννίδης
Καρδιολόγος,
Επιστημονικός Υπεύθυνος Τμήματος Καρδιακής Ηλεκτροφυσιολογίας
& Βηματοδότησης (Heart Rhythm Center) ΒιοKλινικής Αθηνών

 

2018-12-21T14:10:29+00:00