Τι είναι το DCIS;

Το Ενδοπορικό Καρκίνωµα In Situ (Ductal Carcinoma In Situ) εµφανίζεται στο 12% των περιπτώσεων κακοήθειας ως µια πρώιµη µορφή καρκίνου του µαστού. 

Ο καρκίνος του µαστού εµφανίζεται όταν τα κύτταρα του αδένα αρχίζουν να πολλαπλασιάζονται µε µη φυσιολογικό ρυθµό.

Οι µαστοί αποτελούνται από ινώδη στοιχεία, αδενικό ιστό και λίπος. Όταν τα καρκινικά κύτταρα αναπτύσσονται αλλά παραµένουν εντός των πόρων και δεν τους διαπερνούν (in situ), τότε αυτή η κατάσταση ονοµάζεται DCIS. Σε αυτή τη φάση, τα καρκινικά κύτταρα δεν έχουν αναπτύξει την ικανότητα να εξαπλωθούν εκτός των πόρων και να διηθήσουν τον υπόλοιπο µαζικό αδένα του µαστού, γεγονός που έχει ως αποτέλεσµα πολύ καλή πρόγνωση.

Ποια είναι τα συµπτώµατα του DCIS;

Το DCIS συνήθως δεν παρουσιάζει συµπτώµατα και η διάγνωσή του γίνεται τυχαία έπειτα από µαστογραφία που έχει πραγµατοποιηθεί είτε στο πλαίσιο του προσυµπτωµατικού ελέγχου είτε για άλλον λόγο. Ποια είναι τα συµπτώµατα του DCIS;

Σπανιότερα εµφανίζεται σε ασθενείς που έχουν εµφανίσει αλλαγές, όπως ένας όγκος ή η εκροή υγρού από τη θηλή. Ωστόσο, είναι πολύ πιθανό σε ασθενείς µε DCIS και κλινικά ευρήµατα στον µαστό να συνυπάρχει διηθητικός καρκίνος.

Ορισµένες, επίσης, ασθενείς µε DCIS, αν και σπανιότερα, εµφανίζουν και έναν τύπο εξανθήµατος γύρω από τη θηλή, που γνωστή και ως νόσος Paget.

Πώς γίνεται η διάγνωση;

H διάγνωση του DCIS γίνεται µε πληθώρα εξετάσεων, όπως:  Πώς γίνεται η διάγνωση;

•  Κλινική εξέταση από τον χειρουργό µαστού
•  Μαστογραφία
• Υπερηχογράφηµα µαστών
• Βιοψία

∆ιάγνωση αποτιτανώσεων

Αρκετά συχνά και κατά τον προσυµπτωµατικό έλεγχο µε µαστογραφία ενδέχεται να διαπιστωθεί η ύπαρξη µικροαποτιτανώσεων στον έναν ή και στους δύο µαστούς. Οι αποτιτανώσεις είναι εναποθέσεις ασβεστίου και στη µαστογραφία εµφανίζονται ως µικρά λευκά στίγµατα σε διαφορετικά µεγέθη και σχηµατισµούς. Η ύπάρξη µικροαποτιτανώσεων µπορεί να είναι ένδειξη DCIS, χωρίς, ωστόσο, να σηµαίνει ότι όλες οι αποτιτανώσεις είναι ύποπτες. Σε περιπτώσεις όπου δεν είναι ξεκάθαρο αν αυτές είναι καλοήθους µορφολογίας ή όχι, θα χρειαστούν περαιτέρω εντοπιστικές (µεγεθυντικές) µαστογραφικές λήψεις ή ακόµα και βιοψία µε χρήση οδηγού σύρµατος. Η βιοψία µε οδηγό σύρµα σηµαίνει ότι προτού η ασθενής οδηγηθεί στο χειρουργείο, τοποθετείται ένας ειδικός λεπτός συρµάτινος οδηγός (στερεοτακτικά) στην περιοχή των ύποπτων αποτιτανώσεων, ώστε ο χειρουργός να αφαιρέσει ολόκληρη την περιοχή µε υγιή όρια. ∆ιεγχειρητικά το παρασκεύασµα που έχει αφαιρεθεί στέλνεται για ακτινογραφία, ώστε να διαπιστωθεί ότι η περιοχή µε τις αποτιτανώσεις έχει αφαιρεθεί πλήρως προτού σταλεί το δείγµα για ιστοπαθολογική εξέταση. Σε αρκετές περιπτώσεις στην περιοχή της εκτοµής τοποθετούνται µεταλλικοί δείκτες (clips), ούτως ώστε, αν χρειαστεί άλλο χειρουργείο ή βιοψία, να είναι εύκολος ο εντοπισµός της προηγηθείσας επέµβασης.

Πώς βαθµονοµείται το DCIS;

Η βαθµονόµηση του DCIS πραγµατοποιείται µε βάση την κατάσταση των κυττάρων που παρατηρούνται µικροσκοπικώς. Αυτή έχει να κάνει µε τη διαφοροποίησή τους σε σχέση µε τα φυσιολογικά κύτταρα του µαστού και το πόσο γρήγορα πολλαπλασιάζονται.

 Χαµηλού βαθµού DCIS: Τα καρκινικά κύτταρα µοιάζουν αρκετά µε τα φυσιολογικά και πολλαπλασιάζονται αργά.
Ενδιάµεσου βαθµού DCIS: Τα καρκινικά κύτταρα µοιάζουν λιγότερο µε τα φυσιολογικά και αναπαράγονται ταχύτερα.
Υψηλού βαθµού DCIS: Τα καρκινικά κύτταρα είναι πολύ διαφοροποιηµένα από τα φυσιολογικά και αναπαράγονται ταχέως.

Μπορεί το DCIS να µετατραπεί σε διηθητικό καρκίνο;

Εάν το DCIS δεν αντιµετωπιστεί εγκαίρως, τα καρκινικά κύτταρα ενδέχεται να αναπτύξουν την ικανότητα εξάπλωσης και εκτός των γαλακτοφόρων πόρων στον περιβάλλοντα µαστικό αδένα. Σε αυτή την περίπτωση υπάρχει δηµιουργία διηθητικού καρκίνου του µαστού. Ο διηθητικός καρκίνος πάντα έχει πιθανότητα να εξαπλωθεί και σε άλλα σηµεία του σώµατος και τότε µιλάµε για µεταστατικό καρκίνο.

Το µέγεθος και ο βαθµός (Grade) αποτελούν συνήθως δείκτη πιθανότητας µετατροπής του DCIS σε διηθητικό καρκίνο.

Υπάρχουν επίσης περιπτώσεις όπου δεν εξελίσσεται σε διηθητικό καρκίνο ή εξελίσσεται πολύ αργά.

Μπορεί το DCIS να παραµείνει δίχως αντιµετώπιση – θεραπεία;

Εξαιτίας του γεγονότος ότι δεν υπάρχει σαφής µηχανισµός πρόβλεψης εξέλιξης του DCIS σε διηθητικό καρκίνο, η θεραπευτική αντιµετώπισή του ενδείκνυται πάντα. Σκοπός της θεραπείας, λοιπόν, είναι η αφαίρεση ολόκληρης της περιοχής µε τη βλάβη και µείωση του κινδύνου που αναφέρθηκε. Υπάρχει µεγάλη έρευνα εν εξελίξει και πολλές µελέτες ασχολούνται µε το ποιοι τύποι DCIS θα µπορούσαν να εξελιχθούν σε διηθητικό καρκίνο και πρέπει να θεραπεύονται χειρουργικά και ποιοι απλώς θα πρέπει να παρακολουθούνται εντατικά.

Πώς θεραπεύεται το DCIS;

Χειρουργική επέµβαση

Η χειρουργική αφαίρεση αποτελεί την αρχική θεραπεία του DCIS. Αυτή µπορεί να είναι αφαίρεση µε διατήρηση του µαστού και ονοµάζεται ογκεκτοµή ή ευρεία τοπική εκτοµή ή µαστεκτοµή, δηλαδή, αφαίρεση ολόκληρου του µαστού. Σε επιλεγµένες περιπτώσεις πραγµατοποιείται και µαστεκτοµή µε διατήρηση της θηλής.

Οι θεραπευτικές επιλογές είναι κάτι που πρέπει να συζητείται πάντα και λεπτοµερώς µε τον θεράποντα ειδικό χειρουργό µαστού.

Η µαστεκτοµή συνήθως ενδείκνυται εάν:

Το DCIS είναι αρκετά εκτεταµένο και εξαπλώνεται σε ευρύ τµήµα του µαστού.
Το DCIS βρίσκεται σε περισσότερες από µία περιοχές στον µαστό και η ογκεκτοµή αυτών των περιοχών δεν κρίνεται δυνατή ή επαρκής.
∆εν κρίνεται δυνατή ή επαρκής η ογκεκτοµή µε επίτευξη ελεύθερων ορίων (καθαρού ιστού) πέριξ του DCIS.
Κατά τη χειρουργική επέµβαση διατήρησης του µαστού, το τµήµα της ογκεκτοµής αποστέλλεται για παθολογοανατοµική εξέταση (βιοψία). Αν διαπιστωθεί ότι υπάρχουν καρκινικά κύτταρα εντός ή πλησίον των ορίων εκτοµής, τότε ενδέχεται να χρειαστεί συµπληρωµατική εκτοµή.
Εάν η µαστεκτοµή δεν ενδείκνυται και η ασθενής την επιθυµεί, τότε πρέπει να συζητήσει µε τον θεράποντα χειρουργό της το ενδεχόµενο της άµεσης ή απώτερης αποκατάστασής της µε ενθέµατα σιλικόνης ή µε τη χρήση αυτόλογου ιστού, δηλαδή ιστού από άλλα τµήµατα του σώµατός της.

Εντοπισµός

Το DCIS αποτελεί µια αψηλάφητη βλάβη συνήθως και γι’ αυτό τον λόγο πριν από την αφαίρεσή του απαιτείται µια ακόµη επέµβαση που εκτελείται από ειδικό ακτινολόγο και ονοµάζεται εντοπισµός µε οδηγό σύρµα. Την ίδια ηµέρα και πριν από την εισαγωγή στο χειρουργείο, η ασθενής οδηγείται στο ακτινολογικό τµήµα, όπου µε τη βοήθεια µαστογράφου και µε τοπική αναισθησία υποβάλλεται στη διαδικασία εντοπισµού. Ένα λεπτό σύρµα τοποθετείται στην περιοχή της βλάβης (DCIS) και σταθεροποιείται µέχρι την επέµβασή της. Το άκρο του σύρµατος µέσα στον µαστό βρίσκεται εντός της περιοχής που πρόκειται να αφαιρεθεί και ουσιαστικά θα καθοδηγήσει τον χειρουργό ώστε να βρει και να αφαιρέσει ολόκληρη την περιοχή µε το DCIS. Εν συνεχεία, ο ιστός που αφαιρείται θα σταλεί για ακτινογραφία, ώστε να διαπιστωθεί αν έχει αφαιρεθεί σωστά και µε απεικονιστικά ελεύθερα όρια εκτοµής.

Σε περιπτώσεις όπου απαιτείται µαστεκτοµή, δεν εκτελείται ο εντοπισµός, καθώς αφαιρείται και αποστέλλεται για βιοψία ολόκληρος ο µαστός.

Αφαίρεση λεµφαδένων

Σε ασθενείς µε DCIS δεν απαιτείται συνήθως βιοψία του φρουρού λεµφαδένα ή ευρύτερος µασχαλιαίος λεµφαδενικός καθαρισµός, καθώς τα καρκινικά κύτταρα δεν έχουν αναπτύξει την ικανότητα εξάπλωσής τους εκτός των γαλακτοφόρων πόρων στον πέριξ µαζικό αδένα. Έτσι δεν υπάρχει κίνδυνος εξάπλωσης του καρκίνου στους λεµφαδένες ή σε άλλα όργανα (µετάσταση).

Ωστόσο όταν συνυπάρχει DCIS µε διηθητικό καρκίνο, τότε απαιτείται η βιοψία των µασχαλιαίων λεµφαδένων, καθώς υπάρχει ο κίνδυνος µεταστατικής νόσου τόσο στους λεµφαδένες όσο και σε άλλα όργανα.

Εάν έχει αποφασιστεί µαστεκτοµή, υπάρχει περίπτωση βιοψίας φρουρού λεµφαδένα, καθώς ενδέχεται να βρεθεί και διηθητική νόσος στον µαστό.

Νεοεπικουρική (συµπληρωµατική) θεραπεία

Ακτινοθεραπεία

Κατά την ακτινοθεραπεία χρησιµοποιείται ακτινοβολία, η οποία καταστρέφει τα πιθανά εναποµείναντα καρκινικά κύτταρα στο σηµείο που πραγµατοποιήθηκε η χειρουργική επέµβαση.

Χορηγείται σε εξωτερική βάση 4-6 εβδοµάδες µετά την επέµβαση, καθηµερινά (∆ευτέρα – Παρασκευή), για περίπου 3 εβδοµάδες.

Ορµονοθεραπεία

Η χορήγηση ορµονικών σκευασµάτων ενδείκνυται µόνο σε περιπτώσεις όπου υπάρχουν θετικοί ορµονικοί υποδοχείς στα καρκινικά κύτταρα οι οποίοι δεσµεύουν τα οιστρογόνα (ορµόνες). Σε αντίθετη περίπτωση, δηλαδή σε µη ορµονοεξαρτώµενους υποδοχείς, η χορήγηση της ορµονοθεραπείας δεν προσδίδει κάποιο όφελος.

Τα οφέλη της ορµονοθεραπείας σε ασθενείς µε θετικούς οιστρογονικούς υποδοχείς ποικίλλουν σε σχέση και µε τις υπόλοιπες θεραπείες που χορηγούνται, ενώ δεν ενδείκνυται για όλες τις ασθενείς µε DCIS. Η ταµοξιφαίνη και οι αναστολείς της αρωµατάσης (αναστροζόλη, λετροζόλη κ.ά.) είναι µερικά από τα σκευάσµατα που συνήθως χρησιµοποιούνται σήµερα και ο βασικός τους ρόλος είναι η µείωση των υποτροπών (επανεµφάνισης) της νόσου.

Το DCIS αποτελεί έναν πολύ πρώιµο καρκίνο µε εξαιρετική πρόγνωση, εφόσον αντιµετωπιστεί έγκαιρα και από εξειδικευµένο προσωπικό στις παθήσεις µαστού. Μετά τη διάγνωση, απαιτείται πλήρης ενηµέρωση και συζήτηση µε τον ειδικό χειρουργό µαστού, ώστε η ασθενής να λάβει την ενδεδειγµένη θεραπεία, βασιζόµενη στα πιο σύγχρονα θεραπευτικά πρωτόκολλα και τις νεότερες κατευθυντήριες οδηγίες.

Παππάς Παναγιώτης MD, M.Sc.
Ειδικός Χειρουργός Μαστού,
Επιστηµονικός Συνεργάτης Βιοκλινικής Αθηνών