Επανορθωτική Χειρουργική

Η πλαστική χειρουργική είναι περισσότερο γνωστή στη συνείδηση του κόσµου ως µία ειδικότητα που ασχολείται αποκλειστικά µε την αισθητική, την οµορφιά και γενικώς µε «ζητήµατα» που ουσιαστικά δεν αποτελούν πραγµατικά προβλήµατα υγείας, αλλά αφορούν κυρίως τη βελτίωση της «εικόνας» ενός κατά τα άλλα υγιούς σώµατος. Την πεποίθηση αυτή ενισχύουν:

• Τα µέσα ενηµέρωσης (γραπτός και ηλεκτρονικός Τύπος), µε τη συνεχή, σχεδόν ανεξέλεγκτη, προβολή θεµάτων που άπτονται της αισθητικής χειρουργικής.
• Οι «επιταγές» της µόδας και του σύχρονου life style.
• Οι ίδιοι οι πλαστικοί χειρουργοί, που στην πλειονότητά τους προβάλλουν αποκλειστικά αυτό το κοµµάτι της δουλειάς τους, καθώς είναι το πλέον «εµπορικό».

Ωστόσο, η ειδικότητα της πλαστικής χειρουργικής δηµιουργήθηκε αρχικά από την ανάγκη της ιατρικής να αντιµετώπισει και να «επανόρθωσει» πραγµατικά προβλήµατα υγείας, που αφορούν το τραύµα, το έγκαυµα, την ογκολογία του δέρµατος και των µαλακών µορίων, τις συγγενείς ανωµαλίες, τη χειρουργική της άκρας χείρας, τα χρόνια έλκη κ.λπ. Για τον λόγο αυτό, η πλήρης ονοµασία της ειδικότητας είναι Πλαστική Επανορθωτική και Αισθητική Χειρουργική. 

Όλοι οι πλαστικοί χειρουργοί στην Ελλάδα και το εξωτερικό εκπαιδεύονται, κατά τη διάρκεια της ειδίκευσής τους, στην επανορθωτική χειρουργική, αποτελώντας, µάλιστα, αυτή και το κύριο τµήµα της ειδικότητας. Αργότερα, βέβαια, ο καθένας ακολουθεί τον δρόµο του και επιλέγει στην επαγγελµατική του διαδροµή να ασχολείται µε τις περιπτώσεις εκείνες για τις οποίες έχει εκπαιδευτεί καλύτερα, του προσφέρουν περισσότερη ικανοποίηση και πιθανώς µεγαλύτερο κέρδος. Πολλοί συνάδελφοι, πάντως, επιλέγουν παράλληλα µε την ενασχόλησή τους µε την αισθητική χειρουργική να ασχολούνται ενεργά και µε αυτό το κοµµάτι της ειδικότητας, γιατί, παρόλο που είναι το πιο απαιτητικό από άποψη βαθµού δυσκολίας, είναι αυτό που τους προσφέρει και τον µεγαλύτερο βαθµό ευχαρίστησης κατά την άσκησή της.

Αντικείµενο Επανορθωτικής Πλαστικής Χειρουργικής

Η Επανορθωτική Πλαστική Χειρουργική ασχολείται µε:

• Την αφαίρεση όγκων κεφαλής, τραχήλου, όγκων του δέρµατος – υποδορίου και των µαλακών µορίων (µυς, περιτονίες κ.λπ.), µε σύχρονη αποκατάσταση των ελλειµµάτων που προκύπτουν
• Την αντιµετώπιση της παράλυσης του προσωπικού νεύρου
• Την αντιµετώπιση του εγκαύµατος και την αποκατάσταση των µετεγκαυµατικών ουλών
• Την αποκατάσταση µετατραυµατικών ελλειµµάτων άνω και κάτω άκρου
• Την αποκατάσταση προβληµατικών ακρωτηριαστικών κολοβωµάτων
• Την ανάπλαση του µαστού έπειτα από µαστεκτοµή
• Την αντιµετώπιση των κατακλίσεων και άλλων χρόνιων ελκών (φλεβικά, αρτηριακά, διαβητικά)
• Τη θεραπεία και την αποκατάσταση των συγγενών ανωµαλιών
• Τη χειρουργική της άκρας χείρας

Είναι προφανές ότι το εύρος της ειδικότητας είναι τεράστιο και είναι σχεδόν αδύνατο ένας πλαστικός χειρουργός να µπορεί να το παρακολουθήσει σε όλη του την έκταση και να το καλύψει µόνος του. Για τον λόγο αυτό, οι περισσότεροι εξιδικεύονται σε συγκεκριµένους τοµείς, ιδιαίτερα αυτούς που είναι οι πιο απαιτητικοί, όπως η χειρουργική κεφαλής και τραχήλου και η χειρουργική των συγγενών ανωµαλιών σε παιδιά (σχιστίες, κρανιοπροσωπικές ανωµαλίες κ.λπ.).

Έτσι, στα περισσότερα νοσοκοµεία του εξωτερικού, οι κλινικές πλαστικής χειρουργικής χωρίζονται σε τµήµατα, που αποτελούν σηµεία αναφοράς µιας µεγάλης γεωγραφικής περιοχής για συγκεκριµένες παθήσεις, όπου συγκεκριµένες οµάδες χειρουργών διενεργούν συγκεκριµένες επεµβάσεις σε µεγάλους αριθµούς ετησίως. Με τον τρόπο αυτό εξασφαλίζονται υψηλά ποσοστά επιτυχίας, ελαχιστοποίηση των επιπλοκών, δηµιουργία νέων τεχνικών και εξαγωγή συπµερασµάτων µε στατιστικά σηµαντική αξία. Όλα αυτά οδηγούν στην πρόοδο της ειδικότητας, που τις τελευταίες τέσσερις δεκαετίες έχει κάνει εντυπωσιακά άλµατα.

Στην πορεία αυτή καθοριστικό παράγοντα έπαιξε η λεπτοµερής κατανόηση της ανατοµίας του ανθρώπινου σώµατος, µε την εξαντλητική, ερευνητική µελέτη στα εργαστήρια ανατοµίας και ιδιαίτερα η συστηµατική χαρτογράφηση της αγγείωσης και της νεύρωσης όλων των ανατοµικών δοµών. Η κατανόηση της ανατοµίας οδήγησε στην επινόηση νέων χειρουργικών τεχνικών, που προστέθηκαν στη φαρέτρα του επανορθωτικού χειρουργού και του επέτρεψαν να επιλύει προβλήµατα που κάποτε φάνταζαν δυσεπίλυτα. Οι τεχνικές αυτές του έδωσαν τη δυνατότητα να µπορεί κατά τη διάρκεια µιας επέµβασης να «µεταφέρει» τµήµατα ιστών µε δική τους αιµάτωση από µία περιοχή του σώµατος σε µία άλλη, για να καλύψει ένα έλλειµµα που προέκειψε από τραύµα, αφαίρεση όγκου κ.λπ. Ο µεταφερόµενος αυτός ιστός µε τη δική του αιµάτωση ονοµάζεται «κρηµνός». Έχουν περιγραφεί και συνεχίζουν να περιγράφονται εκατοντάδες τέτοιοι κρηµνοί σε όλο το ανθρωπινο σώµα, που µπορεί να περιέχουν δέρµα, λίπος, µύες τένοντες, νεύρα, οστά και συνδυασµούς τους, ικανοί να καλύψουν ποικιλία ελλειµµάτων. Η επιλογή του κατάλληλου κρηµνού γίνεται ανάλογα µε τη θέση, τη σύσταση και το µέγεθος του ελλείµµατος και εκεί πλέον µεγάλο ρόλο παίζει η εµπειρία του χειρουργού. Κάθε πλαστικός χειρουργός που σέβεται τον εαυτό του, κατά τη διάρκεια της ειδικότητας, αλλά και κατά την άσκηση του επαγγέλµατός του, έχει περάσει ατελείωτες ώρες σε εργαστήρια ανατοµίας, σε νεκροτοµία και σεµινάρια «παρασκευής κρηµνών», στην προσπάθειά του να µάθει καλύτερα το ανθρώπινο σώµα και να δοκιµάσει χειρουργικές τεχνικές προτού τις εφαρµόσει στους ασθενείς του.

Μικροχειρουργική

Η πραγµατική επανάσταση, όµως, ήρθε µε την προσθήκη της µικροχειρουργικής, που αποτελεί το «βαρύ πυροβολικό» της πλαστικής χειρουργικής. Η µικροχειρουργική είναι µια τεχνική µε την οποία ο χειρουργός µεταφέρει έναν κρηµνό από ένα σηµείο του σώµατος σε ένα άλλο, τελείως αποµακρυσµένο, κόβοντας τα αγγεία που το αιµατώνουν από τη δότρια περιοχή, και εν συνεχεία αναστοµώνωντάς το, µε αγγεία που βρίσκονται στην περιοχή-δέκτη, εξασφαλίζοντας έτσι εκ νέου την αιµάτωση του κρηµνού. Πρόκειται, δηλαδή, για ένα είδος αυτοµεταµόσχευσης. Με τον τρόπο αυτό καθίσταται δυνατή η κάλυψη µεγάλων ελλειµµάτων, όταν οι ιστοί από τις γειτονικές περιοχές δεν επαρκούν σε ποσότητα και σε ποιότητα για λειτουργικά και αισθητικά αποδεκτή αποκατάσταση. Έτσι ο επανορθωτικός χειρουργός δεν δεσµεύεται µέσα στα στενά πλαίσια περιορισµένων επιλογών, αλλά µπορεί να σχεδιάσει ελεύθερα την αποκατάσταση, επιλέγοντας τον κατάλληλο συνδυασµό ιστών, ακόµα και αν αυτοί βρίσκονται µακριά από την προβληµατική περιοχή.

Οι επεµβάσεις αυτές είναι πολύωρες (µπορεί να διαρκούν ακόµα και µία ηµέρα!) και για τη διενέργειά τους χρειάζονται ειδικός εξοπλισµός (χειρουργικό µικροσκόπιο, εργαλεία µικροχειρουργικής), οµάδες έµπειρων χειρουργών, που λειτουργούν ταυτόχρονα, τουλάχιστον δύο αναισθησιολόγοι και εξειδικευµένο νοσηλευτικό προσωπικό χειρουργείου (εργαλειοδότριες, βοηθοί αναισθησιολόγου κ.λπ.). Ωστόσο, η λίστα των ιδιαίτερων απαιτήσεων δεν σταµατά εδώ. Μετεγχειρητικά ο ασθενής χρειάζεται νοσηλεία σε ΜΕΘ (Μονάδα Εντατικής Θεραπείας) και αργότερα σε νοσηλευτικό τµήµα µε εκπαιδευµένες γι’ αυτό τον σκοπό νοσηλεύτριες και πάντοτε υπό τη στενή ιατρική παρακολούθηση των χειρουργών του, καθώς οι πρώτες ηµέρες µετά την επέµβαση είναι κρίσιµες για τη βιωσιµότητα του κρηµνού αλλά και για τη γενική κατάσταση της υγείας του ασθενούς. Τέλος, αργότερα, και κατά τη διάρκεια της αποθεραπείας, είναι πιθανό να χρειαστούν συµπληρωµατικές θεραπείες (χηµειοθεραπείες και ακτινοθεραπείες στους ογκολογικούς ασθενείς), φυσιοθεραπείες, λογοθεραπείες κ.λπ.

Είναι, λοιπόν, αυτονόητο ότι τέτοιου είδους επεµβάσεις δεν είναι και δεν πρέπει ν’ αποτελούν «one man show», καθώς για την επιτυχία τους χρειάζεται η άριστη συνεργασία µιας µεγάλης οµάδας ειδικών. Οι µεταµοσχεύσεις αυτές, σε έµπειρα χέρια, έχουν επιτυχία σε ποσοστό πάνω από 95%! Η επιλογή των ασθενών που είναι υποψήφιοι για µικροχειρουργικές αποκαταστάσεις γίνεται µε αυστηρά κριτήρια. ∆εν είναι όλοι οι ασθενείς κατάλληλοι υποψήφιοι για τέτοιου είδους επεµβάσεις και οι ενδείξεις πρέπει να τίθενται µε σαφήνεια.

Τα τελευταία χρόνια έχει δοκιµαστεί, µε σχετική επιτυχία, η µικροχειρουργική µεταµόσχευση ιστών από δότες. Στις 27 Νοεµβρίου του 2005 έγινε η πρώτη επιτυχής µεταµόσχευση τµήµατος προσώπου από συµβατό δότη, που ήταν εγκεφαλικά νεκρός, σε γυναίκα ασθενή που είχε υποστεί ακρωτηριαστικό τραυµατισµό στο πρόσωπο από δάγκωµα σκύλου, στην Amiens της Γαλλίας, από την οµάδα του καθηγητή Jean-Michel Dubernard. Ακολούθησαν και άλλες επιτυχείς προσπάθειες στη Γαλλία, την Κίνα και τη Μεγάλη Βρετανία, ενώ στις Ηνωµένες Πολιτείες η πρώτη ολική µεταµόσχευση προσώπου έγινε τον ∆εκέµβριο του 2008 στην Cleveland Clinic από την οµάδα της καθηγήτριας Maria Siemionow. Αποτελεί πράγµατι µια συγκλονιστική εξέλιξη της πλαστικής χειρουργικής, που αγγίζει τα όρια της επιστηµονικής φαντασίας. Έχει µεταµοσχευθεί, επίσης µε επιτυχία, ολόκληρο άνω άκρο. Ωστόσο, οι ασθενείς αυτοί, όπως και κάθε ασθενής που λαµβάνει ξένο µόσχευµα (νεφρό, ήπαρ, πνεύµονες, καρδιά κ.λπ.), πρέπει για το υπόλοιπο της ζωής τους να παίρνουν ανοσοκατασταλτικά φάρµακα για να µην απορρίψει ο οργανισµός τους το µόσχευµα. Τα φάρµακα αυτά έχουν σοβάρες παρενέργειες και οι ασθενείς αυτοί είναι ευάλωτοι σε λοιµώξεις. Επίσης, αν και η αιµάτωση του µεταµοσχευµένου τµήµατος αποκαθίσταται αµέσως, κατά τη διάρκεια της επέµβασης, µε τις αναστοµώσεις των αγγείων που κάνει ο χειρουργός και οι οποίες εξασφαλίζουν τη βιωσιµότητά του, η σύνδεση των νεύρων του µοσχεύµατος µε τα νεύρα του λήπτη δεν οδηγούν και στην άµεση επανανεύρωση. Η διαδικασία αυτή γίνεται σταδιακά, διαρκεί µήνες, αλλά ποτέ το µόσχευµα δεν αποκτά το 100% της λειτουργικότητάς του. Είναι, λοιπόν, φανερό ότι οι µεταµοσχεύσεις αυτού του είδους, αν και εντυπωσιακές, παρουσιάζουν για την ώρα πολλά προβλήµατα και πιθανώς να έχουν ένδειξη σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις και υπό προϋποθέσεις.

Είναι πολύ σηµαντικό, για παράδειγµα, να αποκατασταθεί η νέκρωση στο στέρνο ενός ασθενούς που προκλήθηκε ως επιπλοκή έπειτα από µια επέµβαση «bypass» ή να διαµορφωθεί κατάλληλα το κολόβωµα του ακρωτηριασµένου µέλους ενός ασθενούς, έτσι ώστε αυτός να µπορεί να περπατήσει φορώντας την κατάλληλη πρόθεση. Εάν, µάλιστα, στον ίδιο ασθενή ο πλαστικός χειρουργός µπορέσει να σώσει και να διατηρήσει την άρθρωση του γόνατος, τότε του εξασφαλίζει πιο φυσιολογική βάδιση. Είναι µεγάλη η προσφορά του πλαστικού χειρουργού σε µια γυναίκα που έχει υποστεί µαστεκτοµή, όταν -κατά µία έννοια- της δίνει πίσω τον «χαµένο» της µαστό ή όταν διορθώνει µια σχιστία σε ένα µωράκι, που λόγω αυτής δεν µπορεί να σιτιστεί κανονικά και να µιλήσει σωστά ή όταν αντιµετωπίζει µε επιτυχία έναν όγκο στο πρόσωπο ενός ασθενούς, προσφέροντάς του θεραπεία αλλά και λειτουργική και αισθητική αποκατάσταση.

Συµπερασµατικά όµως πρέπει να αναφερθεί ότι η επανορθωτική χειρουργική µε τις νέες τεχνικές της και τη διαρκή εξέλιξή της προσφέρει λύσεις σε προβλήµατα που µέχρι πρότινος φαίνονταν άλυτα, βελτιώνοντας τη λειτουργικότητα, την αισθητική εµφάνιση και εν τέλει την ποιότητα ζωής των ασθενών οι οποίοι καταφεύγουν σε αυτή.

Η επανορθωτική χειρουργική είναι όµορφη. ∆οκιµάζει την ικανότητα, την αντοχή, την κρίση, τη φαντασία και την ευρηµατικότητα του χειρουργού. Η ικανοποίηση που νιώθει, όταν έχει φέρει εις πέρας µια δύσκολη περίπτωση, είναι πολύ µεγάλη. Πάνω από όλα όµως, η επανορθωτική χειρουργική είναι χρήσιµη. ∆ίνει λύσεις, εκεί όπου όλοι οι άλλοι γιατροί σηκώνουν τα χέρια.

Χρήστος Μ. Ασηµοµύτης
Πλαστικός Χειρουργός,
Επιστηµονικός Συνεργάτης ΒιοΚλινικής Αθηνών