Η χορήγηση αναισθησίας σε εξωτερικούς ασθενείς είναι τεχνική που επιτρέπει στον ασθενή να επιστρέψει στο σπίτι του λίγες ώρες μετά την επέμβαση.

Ιστορικά μεταξύ 1899 και 1908 ο Nicoll στη Γλασκώβη, έπειτα από 8.988 επεμβάσεις σε παιδιά που αντιμετωπίστηκαν σαν εξωτερικοί ασθενείς με επιτυχία υποστήριξε ότι η πρακτική αυτή μπορεί να εφαρμοστεί σε μικρότερα παιδιά και βρέφη.

Το 1919 ο διακεκριμένος Αμερικανός αναισθησιολόγος Ralph Waters περιέγραψε την πρώτη ανεξάρτητη χειρουργική κλινική μίας ημέρας (one day clinic). Aπό το 1916 εφαρμόστηκε κυρίως από γναθοχειρουργούς και αργότερα επεκτάθηκε σε μεγαλύτερη ποικιλία χειρουργικών επεμβάσεων. Τα τελευταία χρόνια, η τεχνική αυτή έχει γνωρίσει τεράστια αύξηση. Σε αυτό έχουν συμβάλει οι εξελίξεις στον τομέα της χειρουργικής και περιεγχειρητικής φροντίδας, όπως η εφαρμογή λιγότερο επεμβατικών τεχνικών και η χρήση βραχείας διάρκειας δράσης αναισθητικών παραγόντων, καθώς και η οικονομική πίεση που ασκείται από ασθενείς, ασφαλιστικά ταμεία και εταιρείες.

Αξίζει να σημειωθεί ότι στις ΗΠΑ σήμερα πάνω από το 70% των επεμβάσεων γίνεται με τους ασθενείς να αποχωρούν λίγες ώρες μετά την επέμβαση, ενώ στη Γερμανία είναι περίπου ανάλογα τα ποσοστά με τριπλασιασμό του ποσοστού των εξωτερικών ασθενών τα τελευταία 10 χρόνια.

Οικονομοτεχνικά έχει επικρατήσει η αρχή «όσο το δυνατό περισσότεροι εξωτερικοί ασθενείς είναι εφικτό και μόνο τόσοι ενδονοσοκομειακοί ασθενείς όσοι είναι αναγκαίο».

Η χορήγηση αναισθησίας σε εξωτερικούς ασθενείς παρουσιάζει μια σειρά από πλεονεκτήματα όσον αφορά τους ίδιους τους ασθενείς, το ιατρικό και παραϊατρικό προσωπικό που εμπλέκεται στην περίθαλψή τους καθώς και τα ασφαλιστικά ταμεία.

Οι ασθενείς και ειδικά οι ακραίες ηλικίες, δηλαδή παιδιά και ηλικιωμένοι, με την παραμονή τους στο νοσοκομείο και την απομάκρυνσή τους από το γνώριμο φιλικό περιβάλλον του σπιτιού τους υφίστανται έντονη ψυχολογική πίεση και απορρύθμιση. Σημαντικό, επίσης, πλεονέκτημα αποτελεί η μείωση του κινδύνου ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων με την ελάττωση του χρόνου παραμονής στο νοσοκομείο. Η εξοικονόμηση κλινών και η ελάττωση της άσκοπης ενδονοσοκομειακής περίθαλψης συνεπάγονται εξοικονόμηση δυνάμεων όσον αφορά το ιατρικό και παραϊατρικό προσωπικό. Με αυτό τον τρόπο επιτρέπεται η περισσότερο στοχευμένη ενασχόληση του ανθρώπινου εργατικού δυναμικού.

ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ

Η χορήγηση αναισθησίας σε Ε.Α. αποτελεί στην ουσία μια νέα ειδίκευση στον χώρο της αναισθησιολογίας, γι’ αυτό και πολλά από τα κριτήριά της αλλάζουν πολύ γρήγορα. Έτσι μπορεί να δει κάποιος ότι τα κριτήρια για την επιλογή των ασθενών διαφέρουν από χρονιά σε χρονιά και από κέντρο σε κέντρο. Το γεγονός ότι ο ασθενής θα κοιμηθεί πριν και μετά την επέμβαση στο σπίτι του δεν θα πρέπει σε καμία περίπτωση να εμπεριέχει οποιοδήποτε κίνδυνο. Έτσι, λοιπόν:

– Οι ασθενείς θα πρέπει να είναι κατάταξης κατά ASA PS I-II (κλίμακα εκτίμησης της κατάστασης του ασθενούς). Yπό προϋποθέσεις επιτρέπεται η χορήγηση αναισθησίας σε ασθενείς κατά ASA PS I-II, αφού, βέβαια, έχει προηγηθεί κατάλληλη προετοιμασία.

– Να μην υπάρχει ενεργός λοίμωξη με ή χωρίς πυρετό.

– Αν υπάρχει χρόνια πάθηση, πρέπει να είναι καλά ρυθμισμένη και σε περίοδο ύφεσης.

– Οι ασθενείς πρέπει να είναι σε θέση να κατανοούν τις ιατρικές οδηγίες.

– Να υπάρχει άτομο από το περιβάλλον του να τον συνοδεύσει και να παραμείνει κοντά του για 24 ώρες. Επίσης, να κατανοεί τις οδηγίες.

– Να μην κατοικούν σε απόσταση μεγαλύτερη από 2 ώρες από το νοσοκομείο και ο χώρος κατοικίας να πληροί ορισμένες προδιαγραφές (ανελκυστήρας, τηλέφωνο, βασικοί κανόνες υγιεινής).

– Η παχυσαρκία αποτελεί ένα περιοριστικό παράγοντα για χορήγηση αναισθησίας σε Ε.Α., όμως από μόνος του ο ΒΜΙ δεν αποτελεί κριτήριο αποκλεισμού ασθενών.

– Όσον αφορά την ηλικία φαίνεται ότι δεν υπάρχουν ανώτερα, αλλά κατώτερα όρια για την επιλογή ασθενών. Έτσι από μόνη της η μεγάλη ηλικία δεν αρκεί για να αποκλειστεί ένας ασθενής. Αντίθετα, η κατώτερη ασφαλής επιτρεπόμενη ηλικία είναι οι 3 μήνες για ένα βρέφος και 60 εβδομάδες ζωής για ένα πρόωρο.

– Οι σοβαρές χρόνιες συστηματικές παθήσεις, ειδικά όταν δεν είναι καλά ελεγχόμενες, όπως ασταθής στηθάγχη, καρδιακή ανεπάρκεια, αποφρακτική πνευμονοπάθεια, ινσουλινοεξαρτώμενος ΣΔ, αποτελούν αντενδείξεις για την εφαρμογή της μεθόδου.

ΕΠΙΛΟΓΗ ΚΑΤΑΛΛΗΛΩΝ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ

Η ορθή επιλογή των κατάλληλων επεμβάσεων καθορίζει σε μεγάλο βαθμό την επιτυχία και την ασφάλεια της αναισθησίας σε Ε.Α. Έτσι, λοιπόν:

– Ο προβλεπόμενος χρόνος επέμβασης δεν θα πρέπει να ξεπερνά τις 3 ώρες.

– Η επέμβαση δεν θα πρέπει να ενέχει κινδύνους αιμορραγίας διεγχειρητικά ή μετεγχειρητικά. Οι ανάγκες για χορήγηση -διακίνηση μεγάλου όγκου υγρών θα πρέπει να είναι περιορισμένες και δεν θα πρέπει να προκαλείται ηλεκτρολυτική απορρύθμιση του οργανισμού.

– Η επέμβαση δεν πρέπει να σχετίζεται με αναπνευστικές επιπλοκές και να επηρεάζει τον αεραγωγό.

– Επεμβάσεις όπως ανοικτές λαπαροτομίες, ενδοθωρακικές και ενδοκράνιες, καθώς και όσες συνοδεύονται από έντονο πόνο ή ναυτία και έμετο που δεν αντιμετωπίζονται ικανοποιητικά με την από του στόματος χορήγηση αναλγητικών ή αντιεμετικών.

ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ

Ο αναισθησιολόγος παίζει καταλυτικό ρόλο στη διενέργεια των επεμβάσεων σε Ε.Α. Η αξιολόγηση των ασθενών κατά ASA, η εκτίμηση της κατάστασής τους τόσο σε οργανικό όσο και ψυχολογικό επίπεδο, καθώς και η επιλογή της αναισθησιολογικής τεχνικής που θα εφαρμόσει ανάλογα και με το είδος της επέμβασης αποτελούν ακρογωνιαίο λίθο για την ασφαλή έκβασή της. Η χρήση φαρμάκων κατασταλτικών, αναισθητικών και μυοχαλαρωτικών με γρήγορη έναρξη δράσης, βραχύ και προβλέψιμο χρόνο δράσης, η έλλειψη συσσώρευσής τους και οι περιορισμένες επιδράσεις τους σε άλλα συστήματα έχουν κάνει τις αναισθησιολογικές πράξεις πιο ασφαλείς. Είναι βέβαιο ότι οι δυνατότητες των αναισθησιολογικών τεχνικών και φαρμάκων θα επιτρέψουν στο μέλλον την πραγματοποίηση ακόμη πιο πολύπλοκων χειρουργικών πράξεων.

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΞΟΔΟΥ

Την απόφαση για την έξοδο του ασθενούς από το νοσοκομείο την λαμβάνει ο αναισθησιολόγος με συγκεκριμένα κριτήρια. Μία από τις προτεινόμενες κλίμακες βαθμολογίας-εκτίμησης της κατάστασης του ασθενούς είναι η κλίμακα ALDRETE, που αξιολογεί:

– Την κινητικότητα.

– Τις αναπνοές.

– Καταγραφή Α.Π.

– Επίπεδο συνείδησης.

– Κορεσμός αιμοσφαιρίνης σε Ο2.

Τέλος,  νεότερη κλίμακα, με τη βοήθεια της οποίας καθορίζεται αν κάποιος ασθενής είναι έτοιμος να επιστρέψει στο σπίτι του, συνεκτίμα σαν παράγοντες τον πόνο, τη ναυτία ή τον έμετο. Αυτή αποτελεί το Postanesthesio Discharge Scoring System (PADPASS).

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Η χορήγηση αναισθησίας σε Ε.Α. αποτελεί μια δυναμική πραγματικότητα στην εποχή μας. Εκτός από τα οικονομικά οφέλη που προκύπτουν από την εφαρμογή της, είναι σημαντικά και τα πλεονεκτήματα που αφορούν τους ίδιους τους ασθενείς. Βέβαια, η διαφύλαξη της ποιότητας και της ασφάλειας απαιτούν την τήρηση κανόνων στην επιλογή ασθενών, τεχνικών και επεμβάσεων. Η εφαρμογή σε καμία περίπτωση δεν θα πρέπει να αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης μετεγχειρητικών επιπλοκών.

Κίτσιος Χρήστος
Ιατρός αναισθησιολόγος
Τ. αναπληρωτής διευθυντής Αναισθησιολογικού 251 ΓΝΑ
Επιστημονικός συνεργάτης Βιοκλινικής Αθηνών