fbpx
ΓΙΑ ΡΑΝΤΕΒΟΥ ΚΑΛΕΣΤΕ :   ΑΘΗΝΑ  210 6962600, ΠΕΙΡΑΙΑΣ  210 4582200, ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ  2310 372600
ΑΜΕΣΗ ΑΝΑΓΚΗ! 14 501

Η Χρόνια Νεφρική Νόσος

Του Αποστόλου Τσιαντούλα Βιοκλινική Θεσσαλονίκης

Η έγκαιρη διάγνωση κι αντιµετώπιση της ΧΝΝ αποτελεί σοβαρή πρόκληση για κάθε νεφρολόγο, καθώς καλείται αφενός να επιβραδύνει την εξέλιξή της σε πιο προχωρηµένα στάδια, κι αν είναι δυνατόν να την αναστείλει, κι αφετέρου να αντιµετωπίσει τις συστηµατικές της εκδηλώσεις.

Εισαγωγή, ορισµός, διάγνωση

Ως Χρόνια Νεφρική Νόσος (ΧΝΝ) ή Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια (ΧΝΑ) χαρακτηρίζεται η δυσλειτουργία-ανεπάρκεια των νεφρών και ορίζεται, σύµφωνα µε τα K/DOQI, η νεφρική βλάβη, η διάρκεια της οποίας είναι ίση ή µεγαλύτερη των τριών µηνών από τη διάγνωσή της. Αποτελεί παγκοσµίως σοβαρό πρόβληµα υγείας του γενικού πληθυσµού, µε κακή πρόγνωση και συνεχώς αυξανόµενη επίπτωση. Η ΧΝΝ συσχετίζεται µε αυξηµένο κίνδυνο για καρδιαγγειακά νοσήµατα και µε µεγάλο ποσοστό θνητότητας-θνησιµότητας. Μάλιστα, αποτελεί το ένατο κατά σειρά αίτιο θνητότητας παγκοσµίως.

Τα κριτήρια για τη διάγνωση της Χρόνιας Νεφρικής Νόσου (ΧΝΝ) είναι: Νεφρική βλάβη µε µορφολογικές ή λειτουργικές διαταραχές των νεφρών, µε ή χωρίς ελάττωση της σπειραµατικής διήθησης (GFR), διαπιστωµένες, είτε παθολογοανατοµικά µε βιοψία είτε απεικονιστικά είτε µικροβιολογικά, µέσω ευρηµάτων από εξετάσεις αίµατος και ούρων.

Νεφρική βλάβη µε ελάττωση της σπειραµατικής διήθησης (GFR)

Αξίζει να σηµειωθεί ότι η πιο σηµαντική παράµετρος για την εκτίµηση της νεφρικής λειτουργίας είναι η σπειραµατική διήθηση (GFR) των νεφρών, καθώς από µόνη της αποτελεί κριτήριο διάγνωσης της ΧΝΝ, αλλά συγχρόνως η ελάττωση των επιπέδων αυτής συσχετίζεται µε αυξηµένη πιθανότητα εµφάνισης επιπλοκών της χρόνιας νεφρικής νόσου και κυρίως µε την εµφάνιση καρδιαγγειακών συµβαµάτων.

Ο πιο αξιόπιστος τρόπος προσδιορισµού της GFR είναι η µέτρηση της κάθαρσης της ινουλίνης, ενός µικροµοριακού υδρογονάνθρακα, που διηθείται ελεύθερα στο σπείραµα και δεν επαναρροφάται ή εκκρίνεται από τα νεφρικά σωληνάρια. Επίσης, αξιόπιστος τρόπος προσδιορισµού της GFR είναι η µέτρηση κάθαρσης µικροµοριακών ιωδιούχων σκιαστικών, όπως του Iothalamate και iohexol. Όµως η αξία των δύο παραπάνω µεθόδων στην καθηµερινή ιατρική πράξη είναι περιορισµένη, καθώς ο προσδιορισµός της κάθαρσης των προαναφερθέντων ουσιών είναι χρονοβόρος και γίνεται µόνο σε εξειδικευµένα εργαστήρια. Συγχρόνως, απαιτούνται ενδοφλέβια έγχυση των παραπάνω ουσιών και συλλογή δειγµάτων αίµατος και ούρων ανά τακτά χρονικά διαστήµατα.

Στην καθηµερινή, ιατρική πράξη ο δείκτης που αντικατοπτρίζει τη νεφρική λειτουργία είναι τα επίπεδα κρεατινίνης πλάσµατος. Η κρεατινίνη παράγεται ενδογενώς από τους µυς και εκκρίνεται από τους νεφρούς. Σε νεφρική δυσλειτουργία αυξάνονται τα επίπεδα κρεατινίνης πλάσµατος, λόγω αδυναµίας των νεφρών να την αποβάλλουν από τον οργανισµό. Αποτελεί όµως αδρό δείκτη νεφρικής λειτουργίας, καθώς τα επίπεδα κρεατινίνης επηρεάζονται από πολλούς παράγοντες, όπως η µυϊκή µάζα και η ηλικία του/ της ασθενούς, το φύλο, η φυλή, η θρέψη, η λήψη άλλων φαρµάκων κ.λπ.

Για τον λόγο αυτόν, µε βάση τα επίπεδα της κρεατινίνης πλάσµατος ο θεράπων νεφρολόγος χρησιµοποιεί δύο τύπους προσδιορισµού της GFR:

  • τον τύπο υπολογισµού Cockcroft- Gault, και
  • τον τύπο MDRD

Ανάλογα µε τις τιµές της GFR, η ΧΝΝ χωρίζεται σε 5 στάδια βαρύτητας της νόσου (Πίνακας 1).

Αιτιολογία

Στα αίτια της ΧΝΝ περιλαµβάνονται τα εξής νοσήµατα:

  • Σακχαρώδης διαβήτης – διαβητική νεφροπάθεια
  • Αρτηριακή υπέρταση
  • Αγγειακά νοσήµατα
  • Σπειραµατοπάθειες (πρωτοπαθείς ή δευτεροπαθείς)
  • Διαµεσοσωληναριακές νεφροπάθειες
  • Κυστικά νοσήµατα νεφρών
  • Αποφρακτικές ουροπάθειες
  • Νεφρολιθίαση
  • Συγγενή νοσήµατα νεφρών και ουροποιητικού συστήµατος
  • Μεταβολικά νοσήµατα
  • Συστηµατικά νοσήµατα συνδετικού ιστού

Επιδηµιολογία, πρόγνωση, κλινικές εκδηλώσεις

Η επίπτωση της ΧΝΝ και των 5 σταδίων παγκοσµίως κυµαίνεται, σύµφωνα µε τις νεότερες µελέτες, περίπου στο 13,5%, ενώ για τα σοβαρότερα στάδια (3-5) η επίπτωση υπολογίζεται περίπου στο 10,6% και µε τάση αύξησης. Η επίπτωση της ΧΝΝ συσχετίζεται µε την πάροδο της ηλικίας, τον σακχαρώδη διαβήτη, την αρτηριακή υπέρταση και το γυναικείο φύλο. Αξίζει να σηµειωθεί ότι, σύµφωνα µε τους παραπάνω υπολογισµούς, η ΧΝΝ είναι πιο συχνή ακόµη κι από τον σακχαρώδη διαβήτη στον γενικό πληθυσµό.

Η ταχύτητα της εξέλιξης της νεφρικής νόσου εξαρτάται από διάφορους παράγοντες κινδύνου, όπως το είδος του υποκείµενου νεφρικού νοσήµατος, η εµφάνιση λευκωµατουρίας > 1,5gr/24h, η αρτηριακή υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης, η παχυσαρκία, η υπερλιπιδαιµία, το κάπνισµα, η δίαιτα υψηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες και φώσφορο, η µεταβολική οξέωση, καθώς και το φύλο – οι άρρενες έχουν τη χειρότερη πρόγνωση.

Μέχρι και το τρίτο στάδιο της ΧΝΝ, πέραν των αυξηµένων τιµών ουρίας και κρεατινίνης και των ελαττωµένων επιπέδων διάφορων ορµονών, όπως της ερυθροποιητίνης, της καλσιτριόλης, ή των αυξηµένων επιπέδων παραθορµόνης (οι οποίες και εµφανίζονται στο τρίτο στάδιο ΧΝΝ), ο ασθενής είναι συνήθως ασυµπτωµατικός. Στο τέταρτο στάδιο ΧΝΝ ο ασθενής µπορεί να παρουσιάσει αναιµία, µεταβολική οξέωση, υπασβεστιαιµία, υπερφωσφαταιµία και υπερκαλιαιµία. Στο πέµπτο στάδιο προστίθενται επιπλέον τα συµπτώµατα και τα σηµεία του ουραιµικού συνδρόµου και ο ασθενής θα χρειαστεί τελικά υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας µέσω αιµοκάθαρσης µε τεχνητό νεφρό, περιτοναϊκής κάθαρσης ή µεταµόσχευσης νεφρού.

Το ουραιµικό σύνδροµο εµφανίζεται σε σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία και είναι αποτέλεσµα τόσο της αδυναµίας των νεφρών να αποβάλουν επιβλαβείς τοξικές ουσίες, οι οποίες επηρεάζουν αρνητικά κυτταρικούς ρυθµιστικούς µηχανισµούς, όσο και της αδυναµίας των νεφρών να επιτελέσουν τις µεταβολικές και ενδοκρινείς λειτουργίες τους. Παράλληλα τα σηµεία και τα συµπτώµατα της ουραιµίας διαφέρουν από άτοµο σε άτοµο, καθώς παρουσιάζουν άµεση εξάρτηση από τη βαρύτητα και την ταχύτητα εξέλιξης της νεφρικής δυσλειτουργίας.

Το ουραιµικό σύνδροµο επηρεάζει ποικίλα συστήµατα του ανθρώπινου οργανισµού. Οι κυριότερες εκδηλώσεις ανά σύστηµα είναι οι εξής:

  • Διαταραχές ύδατος και ηλεκτρολυτών: Υπερογκαιµία ή υπογκαιµία, υπερνατριαιµία ή υπονατριαιµία, υπερκαλιαιµία, υπερφωσφαταιµία, υπερµαγνησιαιµία, υπασβεστιαιµία, µεταβολική οξέωση.
  • Καρδιαγγειακό σύστηµα: Αρτηριακή υπέρταση, συµφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, καρδιοµυοπάθεια, αρρυθµίες, περικαρδίτιδα, γενικευµένη αρτηριοσκλήρυνση και αθηρωµάτωση.
  • Γαστρεντερικό σύστηµα: Ανορεξία, πρωινή ναυτία και έµετοι, πεπτικό έλκος, γαστρίτιδα, εντερίτιδα, αιµορραγία πεπτικού.
  • Αιµοποιητικό σύστηµα και ανοσοποιητικό: Αναιµία, διαταραχές πηκτικού µηχανισµού, αναστολή λειτουργίας της φαγοκύτταρωσης, διαταραχές λεµφοκυττάρων και λεµφοκυτταροπενία, αυξηµένη ευαισθησία σε λοιµώξεις και σε εµφάνιση νεοπλασιών.
  • Νευρικό σύστηµα: Κεφαλαλγία, διαταραχές ύπνου, µυϊκές κράµβες, σπασµοί, πτώση επιπέδου συνείδησης, κώµα, περιφερική πολυνευροπάθεια, σύνδροµο ανήσυχων κάτω άκρων, µυϊκή αδυναµία.
  • Ενδοκρινείς και µεταβολικές διαταραχές: ∆υσανεξία στους υδατάνθρακες, υπερτριγλυκεριδαιµία, καχεξία, διαταραχές ανάπτυξης, σεξουαλική ανικανότητα, υπογονιµότητα, αµηνόρροια, νεφρική οστεοδυστροφία, δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισµός, υπερουριχαιµία.
  • Δερµατολογικές εκδηλώσεις

Αντιµετώπιση της ΧΝΝ

Η έγκαιρη διάγνωση κι αντιµετώπιση της ΧΝΝ αποτελεί σοβαρή πρόκληση για κάθε νεφρολόγο, καθώς καλείται αφενός να επιβραδύνει την εξέλιξή της σε πιο προχωρηµένα στάδια, κι αν είναι δυνατόν να την αναστείλει, κι αφετέρου να αντιµετωπίσει τις προαναφερθείσες συστηµατικές της εκδηλώσεις. Παράλληλα, ο νεφρολόγος οφείλει να προετοιµάσει έγκαιρα τον ασθενή µε προχωρηµένη ΧΝΝ για υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας, παρέχοντάς του έγκαιρη επίτευξη αγγειακής προσπέλασης ή τοποθέτησης περιτοναϊκού καθετήρα ή ακόµη και υποβάλλλοντας τον ασθενή στον απαραίτητο προµεταµοσχευτικό έλεγχο για λήψη νεφρικού µοσχεύµατος. Η παρακολούθηση του ασθενούς πρέπει να είναι τακτική και συχνή και να συνδυάζεται από ψυχολογική υποστήριξη, καθώς η ΧΝΝ αποτελεί χρόνιο νόσηµα, το οποίο οδηγεί και σε έντονη ψυχική επιβάρυνση και κόπωση του ασθενούς.

Από µελέτες προκύπτει ότι η επιβράδυνση ή ακόµη κι αναστολή της εξέλιξης της ΧΝΝ βασίζεται στους εξής θεραπευτικούς στόχους:

  • Έγκαιρη αντιµετώπιση πρωτοπαθούς νοσήµατος
  • Δίαιτα χαµηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνη και φώσφορο
  • ∆ραστική αντιµετώπιση της λευκωµατουρίας
  • Αποφυγή ή περιορισµός λήψης άλατο.
  • Ρύθµιση αρτηριακής πίεσης <130/80mmHg (κυρίως µέσω ACE inhibitors, ARB)
  • Ικανοποιητικός γλυκαιµικός έλεγχος διαβητικού ασθενούς (γλυκοζυλιωµένη Hb<7,5%)
  • Αντιµετώπιση υπερλιπιδαιµίας
  • Διακοπή καπνίσµατος

Αποφυγή νεφροτοξικών ουσιών (µη στεροειδήαντιφλεγµονλωδη, ιωδιούχα σκιαστικά, αµινογλυκοσίδες κ.λπ.).

Παράλληλα, οι παθολογικές κλινικές εκδηλώσεις του ουραιµικού συνδρόµου οφείλουν επίσης να αντιµετωπιστούν. Η χορήγηση παραγόντων ερυθροποίησης (ερυθροποιητίνη) και σκευασµάτων σιδήρου προς αντιµετώπιση της αναιµίας, η χρήση φωσφοροδεσµευτικών και σκευασµάτων ασβεστίου προς αντιµετώπιση της υπερφωσφαταιµίας και υπασβεστιαιµίας αντίστοιχα, η χορήγηση καλσιτριόλης, αναλόγων της βιταµίνης D, και καλσιµιµητικών προς αντιµετώπιση του δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισµού και νεφρικής οστεοδυστροφίας, η θεραπεία της υπερφόρτωσης υγρών µε διουρητικά της αγκύλης καθώς και η χορήγηση διττανθρακικών προς αντιµετώπιση της µεταβολικής οξέωσης είναι απαραίτητες θεραπευτικές παρεµβάσεις προς όφελος του ασθενούς.

Τέλος, ενδείξεις για έναρξη υποκατάστασης νεφρικής λειτουργίας είναι η σοβαρή µεταβολική οξέωση, η υπερκαλιαιµία, η µη αναστρέψιµη υπερφόρτωση υγρών – ολιγοανουρία, η περικαρδίτιδα, η ουραιµική εγκεφαλοπάθεια, η περιφερική πολυνευροπάθεια, η κακή θρέψη και καχεξία, η βαριά συµπτωµατολογία από το πεπτικό µε ναυτία και εµέτους, αλλά και ο ασυµπτωµατικός ασθενής µε ΧΝΝ που παρουσιάζει GFR<10ml/min.

Συµπερασµατικά, η Χρόνια Νεφρική Νόσος (ΧΝΝ) απαντάται συχνά στον γενικό πληθυσµό, παρουσιάζει τάση αύξησης της επίπτωσής της και είναι νόσηµα που παραµένει συχνά αδιάγνωστο µέχρι και τα προχωρηµένα στάδιά του, λόγω έλλειψης κλινικών εκδηλώσεων στα πρώτα στάδια αυτού. Παράλληλα, αποτελεί σύνθετο νόσηµα µε ποικίλες εκδηλώσεις από όλα σχεδόν τα συστήµατα του ανθρώπινου οργανισµού, παρουσιάζει αυξηµένη θνητότητα και θνησιµότητα, κυρίως λόγω αυξηµένου κινδύνου εµφάνισης καρδιαγγειακών συµβαµάτων σε σύγκριση µε τον γενικό πληθυσµό, και επηρεάζει εξαιρετικά αρνητικά την ποιότητα ζωής του νεφροπαθούς. Έτσι, ο εκάστοτε θεράπων νεφρολόγος καλείται να επιτελέσει έναν σύνθετο, απαιτητικό και πολύπλευρο ρόλο ιατρού-θεραπευτή µε σκοπό να αντιµετωπίσει τη Χρόνια Νεφρική Νόσο και τις επιπλοκές της.

 

Απόστολος Tσιαντούλας
Ειδικός Νεφρολόγος,
Υποψήφιος Διδάκτωρ ΑΠΘ,
Επιστηµονικός Υπεύθυνος Α’ Μονάδας Τεχνητού Νεφρού Βιοκλινικής Θεσσαλονίκης

 

2018-05-09T11:59:03+00:00