Τι είναι το υαλουρονικό οξύ;

Αποτελεί τον κυριότερο πολυσακχαρίτη του αρθρικού υγρού. Είναι ένα µακροµόριο που διασυνδέει τις πρωτογλυκάνες του αρθρικού χόνδρου και το κολλαγόνο, εξασφαλίζοντας υδρόφιλες ιδιότητες στον χόνδρο, µε αποτέλεσµα:

• Απορρόφηση των κραδασµών
• Ελαστικότητα του χόνδρου

Το υαλουρονικό οξύ, υπό τη µορφή ενδαρθρικών ενέσεων, αποτελεί µια δηµοφιλή και συχνά εφαρµοζόµενη συντηρητική θεραπεία για την αντιµετώπιση των συµπτωµάτων και την προστασία του αρθρικού χόνδρου στην οστεοαρθρίτιδα του γόνατος. Η οστεοαρθρίτιδα ως χρόνια εξελικτική πάθηση χαρακτηρίζεται από βαθµιαία φθορά του αρθρικού χόνδρου, καταστροφή του υποχόνδριου οστού και αντιδραστική ανάπτυξη νέου οστού µε τη µορφή των οστεοφύτων, δηλαδή µικρών οστέινων προεκτάσεων (τα περίφηµα «άλατα»). Κατά την εξέλιξή της συµβαίνουν προοδευτικές αλλαγές που καταλήγουν στην πλήρη καταστροφή του χόνδρου και την αποδιοργάνωση της άρθρωσης.

Στάδιο Ι

Χαρακτηρίζεται από απώλεια των επιφανειακών στιβάδων του χόνδρου µε δηµιουργία ρωγµών, αύξηση του αριθµού και του µεγέθους των χονδροκυττάρων, διάσπαση πρωτεογλυκανών, ινοποίηση χόνδρου (fibrillation) και πάχυνση υποχόνδριου οστού. Η παραγωγή υαλουρονικού οξέος µειώνεται.

Στάδιο ΙΙ

Χαρακτηρίζεται από αυτοκαταστροφή των χονδροκυττάρων, καταστροφή του κολλαγόνου ΙΙ, αντικατάστασή του µε τύπου Ι και αποδιοργάνωση του χόνδρου.

Στάδιο ΙΙΙ

Ο αρθρικός χόνδρος εξαφανίζεται πλήρως και πυκνώνει το υποχόνδριο οστό, µε οστεονεκρωτικές περιοχές και κύστεις. Ο αρθρικός υµένας συρρικνώνεται από τις επανειληµµένες φλεγµονές και η κίνηση της άρθρωσης περιορίζεται. Η συντηρητική θεραπεία αποβλέπει στη µείωση του πόνου, στη βελτίωση της λειτουργίας της άρθρωσης και την επιβράδυνση της εξέλιξης της νόσου. Καταρχήν, η απώλεια βάρους σε παχύσαρκους ασθενείς, η τροποποίηση της καθηµερινότητας για τη µείωση της επιβάρυνσης των αρθρώσεων, τα θερµά επιθέµατα ή η παγοθεραπεία θα βοηθήσουν στη βελτίωση των συµπτωµάτων της άρθρωσης ή και στην επιβράδυνση της εξέλιξής της. Η αποφυγή συγκεκριµένων επαγγελµάτων, δραστηριοτήτων ή αθληµάτων, αλλά και η κατάλληλη υπόδηση ή ειδικά διαµορφωµένα πέλµατα είναι επίσης µέτρα που θα επηρεάσουν την πορεία της νόσου. Το περπάτηµα, το ποδήλατο µε ψηλή σέλα, το κολύµπι, η αεροβική γυµναστική αλλά και η φυσιοθεραπεία έχουν επίσης σηµαντικό ρόλο στην αντιµετώπιση της πάθησης.

Είναι το υαλουρονικό οξύ αποτελεσµατική θεραπεία για την αντιµετώπιση της οστεοαρθρίτιδας του γόνατος;

Οι ενδαρθρικές εγχύσεις υαλουρονικού οξέος αποτελούν µία από τις πιο αποτελεσµατικές θεραπείες για την αντιµετώπιση του πόνου του ασθενούς, αλλά και για την επιβράδυνση της εξέλιξης της νόσου.

Πότε θα κάνουµε ενέσεις υαλουρονικού οξέος;

Σε κάθε ασθενή µε συµπτωµατική οστεοαρθρίτιδα ή χονδροπάθεια του γόνατος µε στόχο την αντιµετώπιση των συµπτωµάτων, τη µακροπρόθεσµη προστασία του γόνατος και την επιβράδυνση της εξέλιξη της πάθησης.

Όταν ο ασθενής δεν ανταποκρίνεται στα αντιφλεγµονώδη.

Όταν ο ασθενής δεν µπορεί να πάρει αντιφλεγµονώδη λόγω µεγάλης ηλικίας και συνύπαρξης άλλων παθήσεων. Ασθενείς που έχουν αρτηριακή υπέρταση και λαµβάνουν φάρµακα για την πάθηση αυτή, ενδέχεται να απορρυθµιστεί η αρτηριακή πίεσή τους, ενώ αυξάνεται ο κίνδυνος καρδιαγγειακών ή ισχαιµικών εγκεφαλικών επεισοδίων. Μικρότερος καρδιαγγειακό κίνδυνος υπάρχει µε τη λήψη ναπροξένης (naproxen), ενώ σε αυξηµένο καρδιαγγειακό κίνδυνο πρέπει να αποφεύγονται οι αναστολείς COX-2 αλλά και η συγχορήγησηιµπουπροφένης και ασπιρίνης. Παράλληλα, τα αντιφλεγµονώδη αυξάνουν τον κίνδυνο ανεπιθύµητων ενεργειών από το γαστρεντερικό (γαστρίτιδα, έλκος στοµάχου-δωδεκαδακτύλου, γαστρορραγία). Ο κίνδυνος αυξάνει αν ο ασθενής λαµβάνει και αντιπηκτικά ή ασπιρίνη. Μικρότερο κίνδυνο γαστρεντερικών επιπλοκών παρουσιάζουν τα εκλεκτικά COX-2 αντιφλεγµονώδη και η ιµπουπροφένη, ενώ ο µεγαλύτερος κίνδυνος υπάρχει µε την ινδοµεθακίνη και τη δικλοφενάκη (voltaren). Τέλος, τα αντιφλεγµονώδη δεν πρέπει να χορηγούνται σε ασθενείς µε µειωµένη νεφρική λειτουργία (GFR<30 ml/min).

Σε ποια στάδια της οστεοαρθρίτιδας προτείνεται η θεραπεία µε ενδαρθρικές ενέσεις υαλουρονικού οξέος;

Σε ήπια οστεοαρθρίτιδα γόνατος.

Σε προχωρηµένη οστεοαρθρίτιδα, όταν οι ασθενείς δεν µπορούν να χειρουργηθούν, λόγω συνοδών παθήσεων (καρδιαγγειακά προβλήµατα, γαστρεντερικά προβλήµατα, προβλήµατα νεφρικής λειτουργίας).

Σε προχωρηµένη οστεοαρθρίτιδα, όταν οι ασθενείς δεν επιθυµούν ακόµη να χειρουργηθούν.

Αλλά και νεότεροι ασθενείς 20-40 ετών που παρουσιάζουν χρόνια χονδροπάθεια του γόνατος θα ωφεληθούν ιδιαίτερα από τη συγκεκριµένη θεραπεία.

Ποιο υαλουρονικό οξύ είναι το πιο κατάλληλο και το πιο αποτελεσµατικό;

Είναι γεγονός ότι κυκλοφορούν πάρα πολλά διαφορετικά σκευάσµατα υαλουρονικού οξέος µε διαφορετικό µοριακό βάρος, διαφορετικές ιδιότητες και διαφορετικά δοσολογικά σχήµατα. Υπάρχουν δοσολογικά σχήµατα της µίας εφάπαξ ένεσης, αλλά και 3 ή 5 επαναλαµβανόµενων ενέσεων που γίνονται ανά εβδοµάδα. Το υαλουρονικό οξύ στο φυσιολογικό αρθρικό υγρό έχει µοριακό βάρος 4.000-7.000 kDaltons, που σταδιακά µειώνεται όσο εκφυλίζεται η άρθρωση για να φτάσει τα 1.000 kDaltons στο γόνατο µε οστεοαρθρίτιδα. Παρότι θα φαινόταν περισσότερο λειτουργικά αποδεκτή για το γόνατο η ενδαρθρική θεραπεία µε υαλουρονικό οξύ υψηλού µοριακού βάρους που είναι κοντά στο µοριακό βάρος του φυσικού υαλουρονικού οξέος, δεν φαίνεται να συµβαίνει κάτι τέτοιο στην κλινική πράξη. Μελέτες δείχνουν ότι το υαλουρονικό οξύ µε χαµηλό – µέτριο µοριακό βάρος έχει µεγαλύτερη βιολογική δράση, διότι συνδέεται καλύτερα µε τους υποδοχείς CD44 του αρθρικού υµένα και προάγει την ενδογενή παραγωγή του φυσιολογικού υαλουρονικού οξέος από το γόνατο, µε αποτέλεσµα την ενίσχυση και της ιξωδοελαστικότητας (λιπαντική δράση). Αντίθετα, υαλουρονικό οξύ µε υψηλό ή πολύ υψηλό µοριακό βάρος έχει µικρότερη βιολογική δράση και ενισχύει κυρίως την ιξωδοελαστικότητα του αρθρικού υγρού, προσφέροντας λίπανση στο γόνατο. Παρ’ όλα αυτά, τα αποτελέσµατα όσον αφορά τον πόνο και τη λειτουργικότητα του γόνατος δείχνουν παρόµοια µε υαλουρονικά οξέα χαµηλού – µέτριου και µε υψηλού µοριακού βάρους. Ενδεχοµένως, σε ασθενείς µε ήπια ή µέτρια οστεοαρθρίτιδα ή σε νεότερους ασθενείς µε χονδροπάθεια του γόνατος, να είναι προτιµότερο το υαλουρονικό οξύ µε χαµηλό – µέσο µοριακό βάρος, που προάγει τη βιολογική διαδικασία, για να παράγει το γόνατο το «δικό του» φυσιολογικό υαλουρονικό οξύ, ενώ σε προχωρηµένη οστεοαρθρίτιδα υαλουρονικό οξύ µε υψηλό ή πολύ υψηλό µοριακό βάρος να εξασφαλίζει καλύτερη µηχανική δράση, αυξάνοντας περισσότερο την ιξωδοελαστικότητα του γόνατος και εξασφαλίζοντας καλύτερο αποτέλεσµα ως προς τον πόνο, τη δυσκαµψία και τη λειτουργικότητα του γόνατος.

Πότε αρχίζει και για πόσο χρονικό διάστηµα αναµένεται βελτίωση έπειτα από θεραπεία µε ενδαρθρικές εγχύσεις υαλουρονικού οξέος;

Η βελτίωση του πόνου και της λειτουργικότητας του γόνατος εµφανίζεται περίπου έναν µήνα µετά την έναρξη της θεραπείας, ενώ το µέγιστο θεραπευτικό αποτέλεσµα στους δύο µήνες. Ανάλογα µε το είδος του υαλουρονικού οξέος, η αποτελεσµατικότητα της θεραπείας παραµένει από έξι µήνες έως και περίπου ένα έτος, οπότε και µπορούµε να επαναλάβουµε τη θεραπεία.

Αντώνιος Παρτσινέβελος
Ορθοπαιδικός Χειρουργός,
Επιστηµονικός Συνεργάτης ΒιοKλινικής Αθηνών