Γιατί ο πόνος στο ισχίο έπειτα από πτώση σε µεγαλύτερη ηλικία πρέπει να «θεωρείται» κάταγµα;

Το κάταγµα ισχίου είναι συχνότερο σε άτοµα µεγάλης ηλικίας έπειτα από πτώση στο σπίτι ή από άµεσο χτύπηµα στην πλάγια επιφάνεια του  ισχίου. Υπολογίζεται ότι 1,6 εκατοµµύρια κατάγµατα ισχίου συµβαίνουν κάθε χρόνο παγκοσµίως, ενώ το 2050 ο αριθµός αυτός -λόγω αύξησης του µέσου όρου ζωής- αναµένεται να αυξηθεί στα 6 εκατοµµύρια. Το πιο σηµαντικό είναι ότι το 25% των ασθενών µε κάταγµα ισχίου αποβιώνουν τον πρώτο χρόνο µετά το κάταγµα, ενώ το 50% ζει µε κάποιο βαθµό αναπηρίας. Η οστεοπόρωση, η κακοήθεια (καρκίνος) και τα κατάγµατα κόπωσης (stress fracture) είναι µερικές αιτίες που αδυνατίζουν το οστό και κάνουν το ισχίο ευάλωτο στο κάταγµα. Σε πιο σοβαρές καταστάσεις, µπορεί να συµβεί κάταγµα ενώ το άτοµο απλώς στέκεται ή συστρέφει το άκρο του. Ωστόσο, παρατηρείται και σε νεότερα άτοµα έπειτα από σοβαρά ατυχήµατα, όπως τα τροχαία. Κλινικά, κάθε άτοµο άνω των 60 ετών που παραπονείται για πόνο στην περιοχή του ισχίου έπειτα από πτώση πρέπει να θεωρείται ότι έπαθε κάταγµα ισχίου, εκτός κι αν ο ακτινολογικός έλεγχος αποδείξει το αντίθετο. 

Τι συµπτώµατα προκαλεί;

Το κάταγµα  προκαλεί  πόνο στην έξω επιφάνεια του ισχίου αλλά και στη βουβωνική περιοχή, που επιδεινώνεται µε την προσπάθεια του ασθενούς να κάνει κάµψη ή στροφή του ισχίου, καθώς και αδυναµία να σταθεί και να βαδίσει. Αν το οστό έχει τέλειο (πλήρες) κάταγµα, το πόδι φαίνεται κοντύτερο και συχνά έχει στροφή προς τα έξω.

Τύποι καταγµάτων ισχίου

Ανάλογα µε το σηµείο του οστού που έχει συµβεί το κάταγµα ισχίου διακρίνεται σε κάταγµα:

Α: Ενδαρθρικό, που µπορεί να είναι κεφαλής ή υποκεφαλικό. Το υποκεφαλικό συµβαίνει στο επίπεδο του αυχένα του µηριαίου οστού και µπορεί να προκαλέσει απώλεια της αιµατικής άρδευσης (αιµάτωσης) της µηριαίας κεφαλής.

Β: Διατροχαντήριο. Τα κατάγµατα αυτά συµβαίνουν ανάµεσα στον αυχένα του µηριαίου και µια χαµηλότερη οστική προεξοχή, που λέγεται ελάσσονας τροχαντήρας. Συνήθως, διέρχονται µεταξύ του µείζονος και του ελάσσονος τροχαντήρα. Ο µείζων τροχαντήρας είναι η οστική προεξοχή που είναι ψηλαφητή στο δέρµα της έξω επιφάνειας του ισχίου.

Γ: Υποτροχαντήριο. Συµβαίνει κάτω από το επίπεδο του ελάσσονος τροχαντήρα µέχρι και 7,5 εκατοστά χαµηλότερα.

Διάγνωση

Η διάγνωση γίνεται µε ακτινογραφίες λεκάνης-ισχίων και µηριαίου. Σε κάποιες περιπτώσεις ένα ατελές ρωγµώδες κάταγµα µπορεί να µη φαίνεται στην απλή ακτινογραφία. Σε τέτοιες περιπτώσεις, συστήνεται η µαγνητική τοµογραφία ή αξονική τοµογραφία, µε την πρώτη να υπερέχει στη διάγνωση ενός «κρυµµένου» κατάγµατος.

Ποια είναι η θεραπεία;

Η αντιµετώπιση των περισσότερων καταγµάτων είναι χειρουργική, µε στόχο τη γρήγορη κινητοποίηση των αρρώστων, και πρέπει να γίνεται όσο το δυνατόν νωρίτερα (κατά προτίµηση εντός 24 ωρών από τη στιγµή που συνέβη το κάταγµα). Ωστόσο, θα πρέπει να προηγηθούν όλες οι απαραίτητες εξετάσεις και να εκτιµηθεί η γενική κατάσταση του ασθενούς, πριν οδηγηθεί στο χειρουργείο. Ο φόβος ότι τα ηλικιωµένα άτοµα δεν µπορούν να αντεπεξέλθουν σε µια τέτοια εγχείρηση είναι υπερβολικός σε σύγκριση µε τον κίνδυνο να παραµείνουν στο κρεβάτι, όπου κινδυνεύουν από σοβαρές επιπλοκές, όπως θροµβοφλεβίτιδα και φλεβοθρόµβωση, πνευµονική εµβολή, υποστατική πνευµονία, δερµατικές κατακλίσεις κ.λπ. Επιπλέον, η αναισθησία που χρησιµοποιείται κυρίως είναι η επισκληρίδια ενδοραχιαία, στην οποία ανταποκρίνονται καλά τα ηλικιωµένα άτοµα µε χρόνια καρδιοαναπνευστικά προβλήµατα. Σε κάποιες περιπτώσεις µπορεί να χρησιµοποιηθεί γενική αναισθησία. Πολύ σπάνια, σε περίπτωση που τοποθετηθούν µόνο κοχλίες διαδερµικά, είναι δυνατό το χειρουργείο να γίνει µε τοπική αναισθησία σε συνδυασµό µε καταστολή («µέθη»).

Πότε δεν χρειάζεται χειρουργείο;

Η χειρουργική αντιµετώπιση δεν ενδείκνυται όταν:

Α: Η γενική υγεία του ασθενούς είναι εξαιρετικά επιβαρυµένη για να υποβληθεί σε κάποια µορφή αναισθησίας.

Β: Ο ασθενής δεν περπατούσε πριν και ήταν περιορισµένος στο κρεβάτι ή σε αναπηρική καρέκλα.

Συγκεκριµένοι τύποι καταγµάτων µπορεί να θεωρούνται αρκετά σταθεροί για να αντιµετωπιστούν συντηρητικά. Επειδή, όµως, υπάρχει ο κίνδυνος κάποια τέτοια «σταθερά» κατάγµατα να παρεκτοπιστούν στην πορεία, θα πρέπει να παρακολουθούνται τακτικά µε ακτινογραφίες. Επίσης, οι ασθενείς θα πρέπει να εξετάζονται για πιθανές επιπλοκές από την παρατεταµένη ακινητοποίηση.

Επιλογή χειρουργικής θεραπείας

Το είδος της χειρουργικής θεραπείας που ακολουθείται για το κάταγµα ισχίου εξαρτάται από τον τύπο του κατάγµατος.

Ενδαρθρικά κατάγµατα

Τα κατάγµατα κεφαλής αντιµετωπίζονται µε στόχο την επιδιόρθωση και αποκατάσταση του χόνδρου της κεφαλής που έχει τραυµατιστεί ή παρεκτοπιστεί. Συχνά και η κοτύλη µπορεί να έχει υποστεί κάταγµα. Η αντιµετώπιση, ανάλογα µε τον τύπο του κατάγµατος, µπορεί να γίνει µε πρόσθια ή µε οπίσθια προσπέλαση και σε κάποιες περιπτώσεις µε συνδυασµό προσπελάσεων.

Τα υποκεφαλικά κατάγµατα αντιµετωπίζονται είτε µε κοχλίωση µε αυλοφόρες βίδες (cannulated screws), που τοποθετούνται διαδερµικά, είτε µε µεγάλο ήλο που ολισθαίνει µέσα στην οπή µιας µεταλλικής πλάκας που καθηλώνεται µε βίδες πάνω στο µηριαίο (Dynamic Hip Srew D.H.S. ή ήλωση Richards).

Ο ήλος αυτός, που έχει τη δυνατότητα ολίσθησης, καταφέρνει να συµπιέσει την εστία του κατάγµατος, επιτυγχάνοντας µεγαλύτερη σταθερότητα και ταχύτερη πώρωση. Σε κάποιες περιπτώσεις, µπορεί να απαιτείται µια δεύτερη βίδα, η οποία τοποθετείται παράλληλα µε τον ολισθαίνοντα ήλο για να εξασφαλίσει στροφική σταθερότητα.

Σε περίπτωση που έχουµε παρεκτοπισµένο διαυχενικό (υποκεφαλικό) κάταγµα σε νεότερο ασθενή γίνεται προσπάθεια να αναταχθεί και να ευθυγραµµιστεί το κάταγµα µέσα από µια ευρύτερη χειρουργική τοµή. Το κάταγµα συγκρατείται και πάλι µε τις παραπάνω χειρουργικές τεχνικές. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η αιµατική παροχή στην κεφαλή του µηριαίου µπορεί να καταστραφεί τη στιγµή του κατάγµατος  και να οδηγήσει σε άσηπτη νέκρωση της κεφαλής του µηριαίου.

Σε ασθενείς µεγαλύτερης ηλικίας, η πιθανότητα η µηριαία κεφαλή να έχει χάσει την αιµάτωσή της και να υποστεί νέκρωση είναι µεγαλύτερη. Γι’ αυτό είναι προτιµότερο να αφαιρεθεί κατά τη διάρκεια του χειρουργείου και να αντικατασταθεί (ηµιολική αρθροπλαστική του ισχίου). Σε άλλες περιπτώσεις, µε µεγαλύτερη φθορά (οστεοαρθρίτιδα) στην κοτύλη, είναι δυνατό να πραγµατοποιηθεί ολική αρθροπλαστική ισχίου.

Διατροχαντήριο και υποτροχαντήριο κάταγµα

Η σύγχρονη τάση για την αντιµετώπιση των διατροχαντήριων και υποτροχαντήριων καταγµάτων είναι η ενδοµυελική ήλωση. Ο ενδοµυελικός ήλος τοποθετείται στον αυλό του µηριαίου µέσα από προσπέλαση και οπή που δηµιουργείται στο άκρο του µείζονα τροχαντήρα υπό ακτινολογική καθοδήγηση. Εν συνεχεία, τοποθετείται ολισθαίνουσα βίδα διά του ήλου, η οποία επιτρέπει τη συµπίεση στην εστία του κατάγµατος.

Η τεχνική αυτή αποτελεί πιο απαιτητική χειρουργικά µέθοδο, αλλά µε µικρότερες χειρουργικές τοµές, µικρότερη διεγχειρητική απώλεια αίµατος, ενώ, όταν ο χειρουργός ορθοπαιδικός είναι έµπειρος στη συγκεκριµένη µέθοδο, ο χειρουργικός χρόνος είναι µικρότερος. Ωστόσο, αντιµετωπίζονται και µε την κλασική µέθοδο ήλωσης µε πλάκα και ολισθαίνοντα ήλο (Dynamic Hip Screw – D.H.S. ή ήλωση Richards).

Μετά το χειρουργείο…

Στόχος του χειρουργείου είναι η σταθεροποίηση του κατάγµατος, ώστε να ακολουθήσει άµεση κινητοποίηση του ασθενούς. Την πρώτη µετεγχειρητική ηµέρα, ο ασθενής κάθεται στο κρεβάτι ή σε πολυθρόνα και, εφόσον το επιτρέπει η γενική του κατάσταση, µπορεί να βαδίσει µε περιπατητήρα «Π» ή πατερίτσες και µερική φόρτιση του άκρου.

Όταν σταθεροποιηθεί η γενική κατάσταση του ασθενούς (συνήθως σε 2-4 ηµέρες), εξέρχεται από το νοσοκοµείο µε οδηγίες για αντιπηκτική αγωγή, να φορά ελαστικές κάλτσες διαβαθµισµένης συµπίεσης και παυσίπονα επί πόνου. Εφόσον δεν τοποθετηθούν απορροφήσιµα ράµµατα, τα ράµµατα αφαιρούνται περίπου σε 14 ηµέρες.

Νέος ακτινολογικός έλεγχος γίνεται σε 6 εβδοµάδες από την ηµέρα του χειρουργείου. Σε περίπτωση οστεοσύνθεσης (ολισθαίνοντα ήλο και πλάκα, κοχλίωση ή ενδοµυελική ήλωση µε ολισθαίνουσα βίδα), πλήρης φόρτιση του κάτω άκρου χωρίς «Π» ή πατερίτσες συνιστάται στις περισσότερες περιπτώσεις στις 6 εβδοµάδες από το χειρουργείο έπειτα από τη διένεργεια νέας ακτινογραφίας.

Σε περίπτωση ηµιολικής αρθροπλαστικής, ο ασθενής βαδίζει µε τη βοήθεια του «Π» ή µε πατερίτσες στηρίζοντας το χειρουργηµένο πόδι στον βαθµό που το ανέχεται χωρίς πόνο και η πλήρης φόρτιση συµβαίνει νωρίτερα.

Όταν η αντιµετώπιση του κατάγµατος γίνει µε ολική αρθροπλαστική, ο ασθενής βαδίζει µε βοήθηµα για 4-6 εβδοµάδες.

Αντώνιος Παρτσινέβελος
Ορθοπαιδικός Χειρουργός,
Επιστηµονικός Συνεργάτης ΒιοKλινικής Αθηνών