Του Ευάγγελου Α. Σπυρόπουλου Βιοκλινική Πειραιά

Χειρούργος Ουρολόγος
Επιστημονικός Συνεργάτης, Βιοκλινική Πειραιά

ΕΙΣΑΓΩΓΗ – ΓΕΝΙΚΟ ΠΛΑΙΣΙΟ

Ως στυτική δυσλειτουργία (ΣτΔ) ορίζεται η αδυναμία επίτευξης και/ή διατήρησης στύσης του πέους ικανής για επιτυχή κολπική επαφή, κατάσταση που επηρεάζει τόσο τους άνδρες όσο και τις σεξουαλικές συντρόφους τους σε όλο τον κόσμο, έχοντας αρνητική επίπτωση στην ποιότητα ζωής των ατόμων (διαταραχή σεξουαλικών και διαπροσωπικών σχέσεων, μειωμένη αυτοποεποίθηση, οικονομική επιβάρυνση). Υπολογίζεται ότι συμβαίνει σε 1 στους 4 άνδρες, με επιπολασμό στον γενικό πληθυσμό που κυμαίνεται από 30% έως 65% σε άνδρες ηλικίας 40 έως 80 ετών, ενώ τα στοιχεία καταδεικνύουν ότι η συχνότητα εμφάνισης έχει αυξητική τάση καθώς προβλεπτικά μοντέλα εκτιμούν ότι 322 εκατομμύρια άνδρες σε όλο τον κόσμο θα διαγνωστούν με ΣτΔ μέχρι το 2025, επιπολασμός διπλάσιος του αντίστοιχου που μετρήθηκε το 1995. Η παθοφυσιολογία της στυτικής δυσλειτουργίας είναι πολυπαραγοντική και στην πλειονότητα των περιπτώσεων η κατάσταση αυτή έχει οργανική αιτιολογία με «κοινό παρονομαστή» τη βλάβη του ενδοθηλίου του στυτικού ιστού (συνήθως ως αποτέλεσμα χρόνιας φλεγμονώδους αντίδρασης με επακόλουθη διαταραχή στην έκλυση μονοξειδίου του αζώτου). Συστηματικές νόσοι και καταστάσεις όπως η γήρανση, το μεταβολικό σύνδομο (αθηροσκλήρωση, σακχαρώδης διαβήτης, υπέρταση, παχυσαρκία), βλάβες των αγγείων και των νεύρων της περιοχής (ιδιοπαθείς, μετατραυματικές, μεταχειρουργικές, επίδραση φαρμάκων) μπορεί να οδηγήσουν σε ΣτΔ. Πολυάριθμες συντηρητικές και χειρουργικές θεραπευτικές προσεγγίσεις έχουν αναπτυχθεί για την αποκατάσταση της στυτικής λειτουργίας. Κύριος στόχος των φαρμακευτικών θεραπειών είναι η βελτίωση της ενδοθηλιακής λειτουργίας μέσω ενίσχυσης της δράσης του μονοξειδίου του αζώτου. Έτσι, εκτός από τις συντηρητικές, μη φαρμακευτικές παραμβάσεις και την τροποποίηση τρόπου ζωής και καθημερινών συνηθειών-έξεων (π.χ. διατροφή, κάπνισμα, αλκοόλ, ρύθμιση λαμβανομένων φαρμάκων κ.λπ.), στην πλειονότητα των πασχόντων χορηγούνται φαρμακευτικές ουσίες με βάση τους αναστολείς φωσφοδιεστεράσης τύπου-5 (PDE5i) [σιλδεναφίλη, ταδαλαφίλη, βαρδεναφίλη, αβαναφίλη] ως θεραπεία πρώτης γραμμής. Στην περίπτωση της ήπιας έως μέτριας ΣτΔ αυτά τα φάρμακα έχουν επιδείξει ισχυρά κλινικά οφέλη σε τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές, όμως, άνδρες με σοβαρού βαθμού ΣτΔ συνεπεία μεταβολικού συνδρόμου, προχωρημένης ηλικίας ή μετά από ριζική προστατεκτομή για καρκίνο προστάτη έχουν συχνά λιγότερο ικανοποιητική μακροπρόθεσμη απόκριση σε αυτά τα φάρμακα και συνήθως απαιτούν περαιτέρω θεραπευτικούς χειρισμούς, με μεγαλύτερης επεμβατικότητας παρεμβάσεις (ενδοπεϊκές εγχύσεις αγγειοδραστικών ουσιών, εμφύτευση πεϊκών ενθεμάτων) που αποτελούν το «χρυσό πρότυπο» (gold standard) των μεθόδων αντιμετώπισης της ανθιστάμενης στη φαρμακευτική αγωγή στυτικής δυσλειτουργίας. Όμως, οι επιλογές αυτές είναι συνήθως λιγότερο ελκυστικές και αποδεκτές από τους ασθενείς, λόγω της φοβίας για τις βελόνες έγχυσης, του κόστους των θεραπειών, καθώς και της αυξημένης νοσηρότητας και πιθανών επιπλοκών. Γενικά, οι τρέχουσες θεραπευτικές στρατηγικές αντιμετώπισης της ΣτΔ έχουν κρίσιμο ρόλο και συμβάλλουν σημαντικά στη βελτίωση της σεξουαλικής λειτουργίας και των διαφυλετικών σχέσεων των πασχόντων. Ωστόσο, παρά την πρόοδο που έχει σημειωθεί στον τομέα αυτό, η κλινική δραστικότητα, ανοχή από τους ασθενείς και αποτελεσματικότητα των ποικίλων θεραπευτικών επιλογών είναι σχετικά περιορισμένες και υπολείπονται της αυξητικής τάσης του προβλήματος της ΣτΔ. Για παράδειγμα, παρά την ανάπτυξη και ευρεία εφαρμογή της νευροπροστατευτικής ριζικής προστατεκτομής (ανοικτής, λαπαροσκοπικής, ρομποτικής) για καρκίνο προστάτη, με την οποία έχει επιτευχθεί σημαντική μείωση στην εμφάνιση ΣτΔ, εν τούτοις παραμένει σχετικά υψηλό το ποσοστό των ασθενών που εμφανίζουν διαταραχή και/ή καθυστερημένη αποκατάσταση της στυτικής λειτουργίας μετεγχειρητικά. Σήμερα, η ολοένα αυξανόμενη ζήτηση για υψηλής αποτελεσματικότητας και μακροχρόνιας διάρκειας θεραπείες έχει ωθήσει την επιστημονική έρευνα προς την ανάπτυξη νεότερων επιλογών, με εφαρμογή καινοτόμων τεχνικών βασισμένων στις αρχές της αναγεννητικής ιατρικής (Regenerative Medicine). 

ΝΕΕΣ – ΚΑΙΝΟΤΟΜΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ

Οι νεότερες, καινοτόμες στρατηγικές για την αντιμετώπιση της ΣτΔ επικεντρώνονται στις αναγεννητικές θεραπείες, οι οποίες στοχεύουν στην υποκείμενη αιτία της ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας και στην αποκατάσταση της δομής και λειτουργίας του πάσχοντος στυτικού ιστού, προκειμένου να επιτύχουν «ίαση» του παθολογικού προβλήματος και όχι μόνο απλή θεραπεία συμπτωμάτων. Ένα πραγματικά αναγεννητικό μοντέλο θα επιτρέψει την αποκατάσταση και τη μακροπρόθεσμη διατήρηση της στυτικής λειτουργίας μέσω ρύθμισης ενδογενών χημικών παραγόντων (αυξητικοί παράγοντες κ.λπ.) που επιφέρουν επιδιόρθωση/αναγέννηση των νευρικών και μυϊκών κυττάρων. Μεταξύ των αναγεννητικών θεραπευτικών προσεγγίσεων για τη ΣτΔ περιλαμβάνονται η χορήγηση πλάσματος εμπλουτισμένου με αιμοπετάλια (Platelet Rich Plasma [PRP]), η τοπική εξωσωματική εφαρμογή ωστικών (κρουστικών) κυμάτων χαμηλής έντασης και η θεραπεία με βλαστοκύτταρα (Stem Cells). Τα τελευταία χρόνια, οι ολοένα και συχνότερα διενεργούμενες προκλινικές (εργαστηριακές/πειραματικές) και κλινικές μελέτες διευκρίνισης του τρόπου δράσης και αποτίμησης του κλινικού αποτελέσματος (εφαρμοσιμότητα) των ανωτέρω θεραπευτικών μεθόδων έχουν αυξήσει το ενδιαφέρον και τις θεραπευτικές προσδοκίες από τις τεχνικές αυτές. Η ιδέα της θεραπείας με βάση τα αιμοπετάλια δεν είναι νέα στην Ιατρική και από πολλών ετών έχει προκαλέσει το ενδιαφέρον της επιστημονικής κοινότητας, αποκτώντας δημοτικότητα και εφαρμοσιμότητα σε πολλές ειδικότητες. Το πλούσιο σε αιμοπετάλια πλάσμα (PRP) μπορεί να ενεθεί σε πολλές περιοχές του σώματος για να επουλώσει, αναζωογονήσει και ενισχύσει τους ιστούς και ως θεραπεία εφαρμόζεται για δεκαετίες στην Οδοντιατρική και την Ορθοπαιδική (τραύματα οστών και μαλακών μορίων, φλεγμονώδεις παθήσεις και σύνδρομα χρόνιου πόνου) με μεγάλη επιτυχία και χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο και σε άλλες ιατρικές ειδικότητες, όπως η Δερματολογία, Οφθαλμολογία, Καρδιολογία, Γενική Χειρουργική, Πλαστική Χειρουργική ενώ, πιο πρόσφατα, χρησιμοποιείται με πολλά υποσχόμενα αποτελέσματα στην αισθητική Ιατρική για πρόληψη και αντιμετώπιση της γήρανσης του δέρματος, τη σύσφιγξη του χαλαρωμένου δέρματος, των ρυτίδων, της κυτταρίτιδας, στη θεραπεία της αλωπεκίας – τριχόπτωσης (αναγέννηση μαλλιών) και στην ανατομική σεξουαλική ενίσχυση γυναικών και ανδρών. 

ΤΡΟΠΟΣ ΔΡΑΣΗΣ ΤΩΝ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ ΣΤΗΝ ΑΝΑΓΕΝΝΗΤΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ

Το αίμα αποτελείται κυρίως από ερυθρά αιμοσφαίρια, λευκά αιμοσφαίρια, πλάσμα (πρωτεΐνες) και αιμοπετάλια. Τα αιμοπετάλια και τα πολυάριθμα βιοενεργά στοιχεία που περιέχουν (releasates) απελευθερώνονται στους τραυματισμένους ιστούς και, έτσι, αρχίζει η διαδικασία επούλωσης. Θυμηθείτε κάποιον τραυματισμό στο δέρμα σας (κόψιμο ή κάψιμο) και το κίτρινο υγρό που τρέχει κάτω από την εσχάρα («κακάδι») που σχηματίζεται μετά ημέρες: εκεί είναι που δρουν τα αιμοπετάλια και το πλάσμα για την επούλωση του τραύματος. Τα αιμοπετάλια συμμετέχουν ενεργά στην ομοιόσταση, την αναγέννηση των ιστών, την αγγείωση και την επούλωση τραυμάτων, διαδραματίζοντας έτσι σημαντικό ρόλο στην επιδιόρθωση των ιστών, την αγγειακή αναδιαμόρφωση και τις φλεγμονώδεις και ανοσολογικές αποκρίσεις μέσω της έκκρισης βιολογικά δραστικών στοιχείων (releasates) που περιλαμβάνουν αυξητικούς παράγοντες, κυτοκίνες, χημειοκίνες, συγκολλητικές πρωτεΐνες, παράγοντες πήξης και αναστολείς τους, ανοσοποιητικούς μεσολαβητές και άλλα βιοενεργά μόρια. Με την ενεργοποίησή τους, τα αιμοπετάλια απελευθερώνουν τους παράγοντες αυτούς που διαδραματίζουν σημαντικό βιολογικό ρόλο και εμπλέκονται σε πολλές φάσεις της φυσικής επούλωσης τραυμάτων (χημειοταξία, πολλαπλασιασμός και διαφοροποίηση των κυττάρων, αγγειογένεση, σύνθεση, τροποποίηση και διάσπαση εξωκυτταρικών πρωτεϊνών). Ο κεντρικός αυτός ρόλος των αιμοπεταλίων στο συντονισμό των κυτταρικών και μοριακών διεργασιών της επιτυχούς επούλωσης τραυμάτων είναι που τα καθιστά ελκυστικούς υποψήφιους παράγοντες για θεραπείες που στοχεύουν στην επιτάχυνση της φυσικής επούλωσης και αναγέννησης των ιστών. Μία από τις πιο καλά μελετημένες θεραπείες με βάση τα αιμοπετάλια είναι το αυτόλογο πλάσμα εμπλουτισμένο με αιμοπετάλια (Platelet Rich Plasma: PRP), ένα φυσικό και ισχυρό παράγωγο του αίματος του ίδιου του ασθενούς, «πηγή» προέλευσης της επουλωτικής και αναζωογονητικής δύναμης του οργανισμού. Το PRP περιέχει αιμοπετάλια σε συγκέντρωση (πυκνότητα) τουλάχιστον τέσσερις φορές μεγαλύτερη της μετρώμενης στον φυσιολογικό ορό αίματος (περίπου 200.000 ανά µL που αυξάνει σε 1.000.000-1.600.000 αιμοπετάλια ανά µL PRP) που απελευθερώνουν τα βιοενεργά συστατικά τους όπως αναφέρθηκε ήδη και, ειδικά όσον αφορά τη στυτική δυσλειτουργία, είναι πλούσιο σε αυξητικούς παράγοντες, όπως αγγειακό ενδοθηλιακό αυξητικό παράγοντα (VEGF), επιδερμικό αυξητικό παράγοντα (EGF), ινσουλινοεξαρτώμενο αυξητικό παράγοντα (IGF), ινοβλαστικό αυξητικό παράγοντα (FGF) καθώς και άλλα βιοδραστικά μόρια που έχουν σημαντικό ρόλο στη βελτίωση της στυτικής λειτουργίας, όπως έχει καταδειχθεί τόσο σε προ-κλινικές (πειραματικές) όσο και σε κλινικές μελέτες.

ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΤΟΥ PRP

Το εμπλουτισμένο με αιμοπετάλια πλάσμα (PRP) παρασκευάζεται με φυγοκέντρηση δείγματος αίματος του ίδιου του ασθενούς (λήψη σε φιαλίδιο 30 έως 60 ml αίματος από μεγάλη φλέβα στο χέρι), διαδικασία με την οποία διαχωρίζονται τα αιμοπετάλια από το υπόλοιπο αίμα [Εικόνα 1]. Με την υπερταχεία αυτή περιστροφική κίνηση του φιαλιδίου, τα κύρια στοιχεία αίματος κατανέμονται σε τρεις διακριτές στιβάδες: το υπερκείμενο πλάσμα (πλούσιο σε πρωτεΐνες), τη λευκή στιβάδα [buffy coat] (πλούσιο σε βιοενεργές ουσίες που απελευθερώνονται από τα αιμοπετάλια και που έχει μεγαλύτερη από τετραπλάσια του φυσιολογικού συγκέντρωση αιμοπεταλίων) και το ίζημα των ερυθρών αιμοσφαιρίων [Εικόνα 2]. Στη συνέχεια, τα αιμοπετάλια στο PRP ενεργοποιούνται (που σημαίνει, προκαλούνται να αντιδράσουν σαν να υπάρχει τραυματισμός) με την προσθήκη θρομβίνης και χλωριούχου ασβεστίου ή/και κολλαγόνου, διαδικασία που απολήγει στο σχηματισμό ζελατινώδους ουσίας που μοιάζει με θρόμβο (γέλη αιμοπεταλίων) στην οποία παγιδεύονται τα ενεργοποιημένα αιμοπετάλια. Μόλις ενεργοποιηθούν, τα αιμοπετάλια απελευθερώνουν και διαχέουν αργά, χημικά μηνύματα (κυρίως αυξητικούς παράγοντες) στους ιστούς όπου εγχέονται ξεκινώντας/διεγείροντας έναν καταρράκτη αντιδράσεων με επουλωτικό και αναγεννητικό αποτέλεσμα (επανόρθωση ιστών, δημιουργία νέων αιμοφόρων αγγείων κ.λπ.). Επιπλέον, για την πρόληψη της πρόωρης διαφυγής των αιμοπεταλίων από το σημείο αρχικής έγχυσης και την παράταση του χρόνου δράσης τους δημιουργείται πλέγμα ινώδους (fibrin matrix) πλούσιο σε αιμοπετάλια που ευοδώνει την ανάπτυξη ιστού τοπικά. Με την τεχνική αυτή, το PRP μπορεί να εφαρμοστεί ως μέσο πλήρωσης (filler) ή ικρίωμα/υπόστρωμα/βάση (scaffold) για τη γεφύρωση νευρικών ινών και την αναγέννηση, αποκατάσταση της συνέχειας περιφερικού νευρικού χάσματος μετά τραυματισμό (όπως μετά επέμβαση ριζικής προστατεκτομής γιά καρκίνο προστάτη).

Πώς χορηγείται το PRP (Priapus shot): Μετά την αναρρόφηση με σύριγγα της υπερκείμενης στιβάδας με τη λευκή ζώνη των συμπυκνωμένων αιμοπεταλίων που προκύπτει μετά τη φυγοκέντρηση του δείγματος αίματος και κατόπιν ολοκλήρωσης της διαδικασίας ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων, ακολουθεί έγχυση του υλικού σε μικρές ισόποσες δόσεις στο πέος του ασθενούς σε 5-6 σημεία υπό τοπική αναισθησία [Εικόνα 3]. Η όλη διαδικασία διαρκεί περίπου 30 έως 45 λεπτά, πριν και μετά την οποία φάρμακα όπως η ασπιρίνη και τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα πρέπει να αποφεύγονται (7 ημέρες πριν και 14 ημέρες μετά την ένεση), καθώς οι ουσίες αυτές μπορεί να παρεμποδίσουν/αναστείλουν τη δράση των αιμοπεταλίων και να προδιαθέσουν σε τοπική αιμορραγία ή δημιουργία αιματώματος ή εκχυμώσεων. Επίσης, η κατανάλωση αλκοόλ και το κάπνισμα συνιστάται να διακόπτονται κατά την περίοδο της θεραπείας. Ήπιος πόνος και περιορισμένη εκχύμωση πέριξ του σημείου έγχυσης θεωρούνται αναμενόμενα και βραχείας διάρκειας συμβάματα ενώ ο ασθενής μπορεί να επανέλθει άμεσα στις κανονικές (αλλά όχι έντονες για μικρό διάστημα ) καθημερινές δραστηριότητές του. 

ΑΣΦΑΛΕΙΑ – ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ – ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ

Τα βιοενεργά συστατικά του αίματος αποτελούν πολλά υποσχόμενες θεραπευτικές επιλογές για ποικίλες παθολογικές καταστάσεις ενώ η έννοια της θεραπείας με αυτόλογο αίμα είναι ιδιαίτερα ελκυστική, καθώς αποφεύγεται η ανοσοκαταστολή και εξαλείφεται το ενδεχόμενο και η ανησυχία για ιστική απόρριψη. Αν και οι περισσότερες μελέτες που εστιάζουν στις ενέσεις PRP είναι σχετικά μικρού μεγέθους και ετερογενείς, υποστηρίζουν σε μεγάλο βαθμό την ασφάλεια και αποτελεσματικότητα της τεχνικής αυτής. Γενικά, τα διαθέσιμα δεδομένα μελετών σε ασθενείς καταδεικνύουν ότι η θεραπεία με ενδοπεϊκή έγχυση PRP για τη ΣτΔ είναι ασφαλής, με χαμηλό κίνδυνο εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών, με τη συχνότερη να είναι η εκχύμωση στο πέος (σε περίπου 40% των ατόμων), ενώ κανένας ασθενής δεν παρουσίασε επιδείνωση της ΣτΔ αλλά, αντίθετα, κλινικά σημαντική βελτίωση (μέση αύξηση του score ερωτηματολογίου IIEF-5 κατά 4 βαθμούς). Ωστόσο, παρόλο που αυτή η θεραπεία ήταν επιτυχής σε άλλους τομείς της ιατρικής, δεν μπορούμε να συμπεράνουμε ότι υπάρχει μακροπρόθεσμο λειτουργικό όφελος στη σεξουαλική ιατρική καθώς, παρά τον σημαντικό αριθμό προκαταρκτικών ερευνών που έχουν ολοκληρωθεί διερευνώντας τις επιλογές αναγεννητικής θεραπείας για ΣτΔ, υπάρχει έλλειμμα κλινικών μελετών υψηλής αξιοπιστίας, ικανών να στηρίξουν την ευρεία εφαρμογή της στην κλινική πράξη. Ως εκ τούτου, για να προσδιορισθεί ο ακριβής ρόλος του PRP στη θεραπεία της στυτικής δυσλειτουργίας απαιτούνται περαιτέρω προκλινικές καθώς και πολυκεντρικές, προοπτικές κλινικές (τυχαιοποιημένες και ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο) μελέτες, που θα καταδείξουν εάν αυτή η αναγεννητική θεραπεία μπορεί να γίνει αποδεκτή σε ευρεία κλίμακα για τη βελτίωση της στυτικής λειτουργίας, καθώς και θα βελτιστοποιήσουν τα ισχύοντα θεραπευτικά πρωτόκολλα και, επομένως, την αποτελεσματικότητα και ασφάλεια της μεθόδου. Η Εταιρεία Σεξουαλικής Ιατρικής της Βόρειας Αμερικής (Sexual Medicine Society of North America) έχει εκδώσει δήλωση συναίνεσης (γενικής παραδοχής) διευκρινίζοντας ότι, έως ότου υπάρξουν επαρκή δεδομένα, οι νέες θεραπευτικές τεχνολογίες, συμπεριλαμβανομένης της PRP, κρουστικών κυμάτων και βλαστικών κυττάρων θα πρέπει να εφαρμόζονται μόνο υπό την αιγίδα αυστηρά σχεδιασμένων κλινικών πρωτοκόλλων. Ωστόσο, σήμερα παρατηρείται μεγαλύτερη αύξηση του αριθμού των «κλινικών ανδρικής υγείας» (Men’s Health Clinics), ανά την υφήλιο, που εφαρμόζουν τις μεθόδους αυτές καθιερώνοντάς τες ως αποδεκτές και πολλά υποσχόμενες εναλλακτικές θεραπείες της στυτικής δυσλειτουργίας στην καθημερινή πράξη.