Τι είναι η αχαλασία;
Πρόκειται για ένα σπάνιο νόσηµα, όπου για άγνωστη µέχρι τώρα αιτία καταστρέφονται οι νευρικές ίνες, οι οποίες ρυθµίζουν τις προωθητικές κινήσεις του σώµατος, του οισοφάγου και τη χάλαση (χαλάρωση) του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα. Ως αποτέλεσµα, οι τροφές παραµένουν για µεγάλο χρονικό διάστηµα «εγκλωβισµένες» στον οισοφάγο, διότι αφενός ο οισοφάγος αδυνατεί να προωθήσει τις τροφές αφετέρου υπάρχει στένωση στο κατώτερο τµήµα του. Προοδευτικά ο οισοφάγος διερευρύνεται προκειµένου να αντεπεξέλθει στην αυξηµένη ποσότητα τροφών και αποκτά µια σιγµοειδή µορφή. 
Ποια είναι τα συµπτώµατα της αχαλασίας;
Ο ασθενής αρχικά περιγράφει δυσκολία στην κατάποση των υγρών και προοδευτικά και στην κατάποση των στερεών. Μπορεί να παρουσιάσει παλινδρόµηση υγρών ή τροφών όταν ξαπλώνει, εµετούς ή πόνους στο στήθος καθώς και βήχα. Χαρακτηριστικά ο ασθενής πίνει νερό έπειτα από κάθε µπουκιά, προκειµένου να βοηθήσει στο να προωθηθούν οι τροφές οι οποίες έχουν συσσωρευτεί στον οισοφάγο. Σε προχωρηµένες περιπτώσεις, ο ασθενής παρουσιάζει σηµαντική απώλεια βάρους, λόγω υποσιτισµού.
Πώς γίνεται η διάγνωση της αχαλασίας;
Mε γαστροσκόπηση, µε βαριούχο γεύµα (ακτινολογική εξέταση γνωστή ως οισοφαγογράφηµα) και µε µανοµετρία υψηλής ανάλυσης. Και οι τρεις εξετάσεις είναι απαραίτητες για να γίνει ακριβής διάγνωση και προσδιορισµός του υποτύπου της αχαλασίας. Σε ασθενείς > 50 ετών είναι απαραίτητη και η αξονική θώρακος-κοιλίας, προκειµένου να αποκλειστούν άλλες παθήσεις που µιµούνται την αχαλασία (νεοπλασία στοµάχου).
Να τονιστεί ότι στα αρχικά στάδια η διάγνωση είναι δύσκολη, διότι δεν υπάρχουν εµφανή παθολογικά ευρήµατα στη γαστροσκόπηση, όπως στένωση ή κατακράτηση τροφών. Αρκετοί ασθενείς «διαγιγνώσκονται» αρχικά µε γαστρο-οισοφαγική παλινδρόµηση. Ωστόσο, κλειδιά για την έγκαιρη διάγνωση είναι το βαριούχο γεύµα (εξέταση που πραγµατοποιείται από ακτινολόγους µε την κατάποση ενός ειδικού σκιαγραφικού υγρού) και η µανοµετρία οισοφάγου (εξέταση που πραγµατοποιείται από εξειδικευµένους γαστρεντερολόγους, µε την προώθηση ενός λεπτού καθετήρα από τη µύτη του ασθενούς στον οισοφάγο). Στο βαριούχο γεύµα λαµβάνονται ακτινογραφίες του οισοφάγου και µελετάται το πόσο εύκολα προωθείται το περιεχόµενο του οισοφάγου στον στόµαχο. Στην αχαλασία, ο οισοφάγος είναι διατεταµένος, αργεί να αδειάσει και παρουσιάζει στένωση στο κατώτερο τµήµα του. Η µανοµετρία υψηλής ανάλυσης είναι η εξέταση εκλογής για την οριστική διάγνωση και ταξινόµηση της αχαλασίας. Μας δείχνει τι πιέσεις επικρατούν στον κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα και µε ποιο τρόπο συσπάται ο οισοφάγος κατά τη διάρκεια της κατάποσης. Τέλος, διαχωρίζει τους ασθενείς σε τρεις υποοµάδες (τύπου Ι, ΙΙ και ΙΙΙ), γεγονός που έχει σηµασία για την ερµηνεία των συµπτωµάτων και την επιλογή της θεραπευτικής τεχνικής. Είναι γνωστό, για παράδειγµα, ότι στην αχαλασία τύπου ΙΙΙ οι ασθενείς έχουν θωρακικά άλγη και αντιµετωπίζονται πιο αποτελεσµατικά µε ενδοσκοπική µυοτοµή (POEM).
Ποιες είναι οι θεραπευτικές επιλογές για την αντιµετώπιση της αχαλασίας;
Τέσσερις είναι οι γνωστές θεραπείες για την αχαλασία, που έχουν ως κοινό στόχο να λύσουν τη µόνιµη σύσπαση του κατωτέρου τµήµατος του οισοφάγου: Η διαστολή µε µπαλόνι, η χειρουργική µυοτοµή κατά Heller, η ενδοσκοπική µυοτοµή (γνωστή ως POEM), ενώ παρηγορητικά χρησιµοποιούνται και οι ενδοσκοπικές εγχύσεις botox σε ασθενείς οι οποίοι δεν µπορούν να υποβληθούν σε άλλη επέµβαση (π.χ., υπερήλικες µε επηρεασµένη γενική κατάσταση).
Ποια είναι η πιο αποτελεσµατική θεραπεία;
Πρόσφατες µελέτες έχουν δείξει ότι η POEM και η λαπαροσκοπική µυτοµή κατά Heller είναι οι πιο αποτελεσµατικές επεµβάσεις για την αχαλασία. Ειδικά για τον υποτύπο III της αχαλασίας, επέµβαση εκλογής αποτελεί η POEM. Η ενδοσκοπική θεραπεία µε µπαλόνι έχει χαµηλότερη µακροχρόνια κλινική αποτελεσµατικότητα, γι’ αυτό και απαιτούνται πολλαπλές συνεδρίες. H επιλογή της πιο κατάλληλης επέµβασης εξαρτάται από την εµπειρία του ιατρού, τη γενική κατάσταση του ασθενούς και το ιστορικό του.
Αναλυτική παρουσίαση των τεχνικών αντιµετώπισης της αχαλασίας
Η διαστολή µε µπαλόνι προκαλεί ρήξη των µυϊκών ινών στην περιοχή του σφιγκτήρα. Πραγµατοποιείται από ειδικά εκπαιδευµένους γαστρεντερολόγους υπό µέθη ή γενική αναισθησία. Λόγω της χαµηλότερης και πρόσκαιρης αποτελεσµατικότητάς της πρέπει να επαναληφθεί δύο µε τρεις φορές. Πλεονέκτηµά της είναι η διαθεσιµότητά της σε αρκετά ενδοσκοπικά κέντρα στην Ελλάδα και η σχετική ευκολία στην πραγµατοποίησή της. Μειονέκτηµά της είναι η ανάγκη για επαναληπτικές συνεδρίες και ο µικρός κίνδυνος διάτρησης του οισοφάγου. Πρόσφατες µελέτες συνέκριναν τη µακροχρόνια αποτελεσµατικότητά της ως προς την POEM και την Heller και έδειξαν ότι υστερεί κατά 20% στη µακροχρόνια ανακούφιση των συµπτωµάτων.
Η POEM (Peroral Endoscopic Myotomy) είναι η πλέον σύγχρονη θεραπεία της αχαλασίας, η οποία έχει κεντρίσει το ενδιαφέρον της επιστηµονικής κοινότητας και αποτελεί κύριο θέµα των επιστηµονικών συναντήσεων γύρω από την αχαλασία. Ο λόγος είναι ότι επιτρέπει στον ιατρό να πραγµατοποιήσει µυοτοµή (τοµή του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα) αναίµακτα µε τη βοήθεια γαστροσκοπίου, χωρίς να χρειαστεί χειρουργική τοµή, διαµέσου ενός τούνελ, το οποίο δηµιουργείται εσωτερικά στον οισοφάγο. Η πραγµατοποίηση της επέµβασης γίνεται από γαστρεντερολόγους µε εξοικείωση στη χρήση ενδοσκοπικών µικροµαχαιριδίων και ειδικότερα στις επεµβάσεις τύπου ESD (Endoscopic Submucosal Dissection). Η µακροχρόνια αποτελεσµατικότητα της POEM είναι εξίσου καλή µε τη χειρουργική θεραπεία (85%-90% αποτελεσµατικότητα) και ο χρόνος νοσηλείας είναι µικρός (24-48 ώρες). Ο ασθενής επιστρέφει άµεσα στις δραστηριότητές του και επανασιτίζεται 48 ώρες µετά την επέµβαση. Η POEM δεν περιορίζεται από την ηλικία του ασθενούς, ούτε από προηγούµενες θεραπείες αχαλασίας, όπως διαστολή, botox ή µυοτοµή κατά Heller. Άλλο πλεονέκτηµα της POEM ως προς τις άλλες τεχνικές είναι η δυνατότητα επέκτασης του µήκους της µυοτοµής αναλόγως µε τα κλινικά χαρακτηριστικά κάθε ασθενούς. Έτσι, σε ασθενείς µε έντονη συσπαστικότητα του µέσου οισοφάγου το µήκος της µυοτοµής επεκτείνεται πέραν των 8 cm, που είναι το µέγιστο µήκος µυοτοµής στην επέµβαση κατά Heller. Μάλιστα, στις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες για την αχαλασία, η POEM συνιστάται ως επέµβαση εκλογής για ασθενείς µε αχαλασία τύπου ΙΙΙ (όπως αυτή καθορίζεται από τη µανοµετρία υψηλής ανάλυσης).
Μυοτοµή κατά Heller. Πρόκειται για µια λαπαροσκοπική επέµβαση που πραγµατοποιείται από χειρουργούς εξειδικευµένους στην αντιµετώπιση της αχαλασίας µε µακροχρόνια αποτελεσµατικότητα αντίστοιχη της POEM (85%-90%). Θεωρητικό πλεονέκτηµα της µυοτοµής κατά Heller έναντι της τεχνικής POEM είναι ότι µπορεί να συνδυαστεί µε επέµβαση για την πρόληψη της παλινδρόµησης (θολοπλαστική), που παρουσιάζεται σε ποσοστό 15%-20% έπειτα από POEM.
Γεώργιος Μαυρογένης
Γαστρεντερολόγος,
Επιστηµονικός Συνεργάτης
ΒιοKλινική Αθηνών
O κ. Μαυρογένης εκπαιδεύτηκε στην τεχνική POEM στο Πανεπιστηµιακό Νοσοκοµείο Saint-Luc (Βρυξέλλες). Έχει παρουσιάσει την εµπειρία του από την επέµβαση POEM σε έγκυρα ιατρικά περιοδικά («GIE», «VideoGIE» και «Annals of Gastroenterology»), καθώς και σε αµερικανικά και ευρωπαϊκά γαστρεντερολογικά συνέδρια (DDW, ESGE Days και ΕSDE).