fbpx
ΓΙΑ ΡΑΝΤΕΒΟΥ ΚΑΛΕΣΤΕ :   ΑΘΗΝΑ  210 6962600, ΠΕΙΡΑΙΑΣ  210 4582200, ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ  2310 372600
ΑΜΕΣΗ ΑΝΑΓΚΗ! 14 501

Η συμβολή της αξονικής τομογραφίας στη διάγνωση της Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευμονοπάθειας

Του Χαραμή Δημήτριου Βιοκλινική Πειραιά


Η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) είναι μία από τις πιο συχνές αιτίες θνησιμότητας στον κόσμο. Χαρακτηρίζεται από απόφραξη της ροής του αέρα στους αεραγωγούς και στο 90% των ασθενών με ΧΑΠ αιτία είναι το κάπνισμα. 

Η ΧΑΠ δεν είναι «επάρατη νόσος» (καρκίνος του πνεύμονα), ούτε σκοτώνει ξαφνικά νέους ανθρώπους (έμφραγμα, στεφανιαία νόσος). Στη ΧΑΠ δεν έχουμε τη δραματική εικόνα του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, ούτε τις δραματικές εξάρσεις δύσπνοιας του βρογχικού άσθματος, δραματικότερες ιδιαίτερα όταν αφορούν παιδιά.

Ακριβώς γι’ αυτό όμως αποτελεί μια ύπουλη νόσο που, σωστά πολλές φορές, την αποκαλούμε «ο ύπουλος δολοφόνος της υγείας».
Αν δούμε τα επίσημα στατιστικά δεδομένα του Ιουνίου 2015 της Ελληνικής Πνευμονολογικής Εταιρείας, αυτά παρουσιάζονται εξίσου τραγικά.

Διεθνή δεδομένα

1. Η ΧΑΠ είναι η 3η αιτία θανάτου από το 2012, σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας.
2. Ευθύνεται κάθε χρόνο για περισσότερους από τρία εκατομμύρια θανάτους στον πλανήτη μας.
3. Ο αριθμός των θανάτων από ΧΑΠ αναμένεται να αυξηθεί δραματικά τις επόμενες δεκαετίες και θα οδηγήσει 1 δισεκατομμύριο ανθρώπους να νοσήσουν και περίπου σε 7 εκατομμύρια θανάτους ετησίως.
4. Περισσότεροι από τους μισούς πάσχοντες από ΧΑΠ δεν το γνωρίζουν (η νόσος υποδιαγιγνώσκεται).
5. Αναμένεται δραματική αύξηση του αριθμού των ασθενών με ΧΑΠ και της θνησιμότητας τα επόμενα χρόνια, κυρίως στις αναπτυσσόμενες χώρες.
6. Εκτιμάται ότι η ΧΑΠ ευθύνεται παγκοσμίως για περισσότερα από 29 εκατομμύρια χρόνια ζωής σε συνθήκες αναπηρίας (disability – adjusted life – years).
7. Το συνολικό κόστος σε φάρμακα, νοσηλείες και για την όλη αντιμετώπιση της νόσου είναι τεράστιο (π.χ. στις ΗΠΑ ξοδεύονται 24 δισ. δολάρια ετησίως).
8. Περισσότεροι από το 36% των ασθενών με ΧΑΠ αναφέρουν ότι η πάθησή τους τούς αναγκάζει να απέχουν από την εργασία, περιορίζει την ικανότητά τους για εργασία ή τους ανάγκασε να πάρουν άδεια από την εργασία τους το περασμένο έτος.
9. Το 45% των ασθενών με ΧΑΠ και ηλικία <65 ετών ανέφεραν απώλεια εργασίας το περασμένο έτος.
10. Η νόσος εκτιμάται ότι μπορεί να οδηγήσει σε χρεοκοπία ακόμη και τα πιο εύρωστα και οργανωμένα συστήματα υγείας.
11. Η νόσος μπορεί να ελεγχθεί πλήρως γιατί το βασικό της αίτιο, που είναι το κάπνισμα, μπορεί να μειωθεί ή να διακοπεί.
12. Η νόσος θεωρείται σήμερα θεραπεύσιμη με τη χρήση θεραπευτικών μεθόδων που βελτιώνουν την αναπνευστική λειτουργία και επιβραδύνουν ή ανακόπτουν την εξέλιξη της νόσου.

Εξίσου εντυπωσιακά κακές είναι και οι διαπιστώσεις της Ελληνικής Πνευμονολογικής Εταιρείας για τη χώρα μας.

1. Εννιά ενήλικες καπνιστές στους 100 στη χώρα μας πάσχουν από τη νόσο (8,4%), δηλαδή περίπου 700.000 Έλληνες νοσούν.
2. Το 56%, δηλαδή περίπου 300.000 αυτών, δεν γνωρίζει ότι πάσχει.
3. Οι μισοί πάσχοντες συνεχίζουν να καπνίζουν.
4. Οι άνδρες πάσχουν 2,5 φορές περισσότερο από τις γυναίκες (11,6% έναντι 4,8%).
5. Ο ανδρικός αγροτικός πληθυσμός καπνίζει δύο φορές περισσότερα τσιγάρα από ό,τι ο αστικός.
6. Ο αγροτικός πληθυσμός πάσχει από ΧΑΠ περισσότερο από ό,τι ο αστικός (Αθήνα: 6%, αστικά κέντρα πλην Αθήνας: 10,1, αγροτικές περιοχές: 15,1%.
7. Στην Κρήτη υπολογίζεται ότι 60.000 άτομα πάσχουν από ΧΑΠ, οι μισοί από τους οποίους δεν το γνωρίζουν.

Παροξύνσεις της νόσου

Μια ιδιαίτερα δυσμενής παράμετρος της νόσου είναι οι παροξύνσεις, δηλαδή οι παροδικές ή θανατηφόρες καταστάσεις επιδείνωσης της νόσου, που σε ένα ποσοστό στις πιο προχωρημένες καταστάσεις οδηγούν σε εισαγωγή στο νοσοκομείο. Οι πιο βαριές δε περιπτώσεις νοσηλεύονται στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας. Σύμφωνα με το πρόγραμμα καταγραφής των παροξύνσεων της ΧΑΠ της Ευρωπαϊκής Πνευμονολογικής Εταιρείας (ERSCOPD Αudit Project), το 30% των ασθενών που νοσηλεύονται με παρόξυνση ΧΑΠ επανεισάγονται εντός τριμήνου, ενώ το 7% που θα νοσηλευτεί με παρόξυνση θα πεθάνει εντός 90 ημερών από την εισαγωγή του. Οι παροξύνσεις, εκτός των αυξημένων αναγκών σε νοσηλευτική φροντίδα, αναγνωρίζεται σαν τον πιο κοστοβόρο παράγοντα της νόσου, καθώς αντιπροσωπεύει το 45% του συνολικού κόστους της νόσου.

Mε βάση, λοιπόν, τα παραπάνω και τις δημοσιευμένες εργασίες κόστους των παροξύνσεων στην Ελλάδα, επιχειρείται μια προσέγγιση κατά παραδοχή της συνολικής φαρμακευτικής και νοσηλευτικής δαπάνης της Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευμονοπάθειας στη χώρα μας. Με βάση αυτή την προσέγγιση, το άμεσο ιατρικό κόστος της νόσου πρέπει να προσεγγίζει τα 140 εκατομμύρια ευρώ ετησίως.

Η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD), ΧΑΠ, είναι μία χρόνια, βραδέως εξελισσόμενη πάθηση, που χαρακτηρίζεται από εκτεταμένη, μη αντιστρεπτή απόφραξη των αεραγωγών, η οποία οδηγεί σε δύσπνοια, βήχα, παραγωγή πτυέλων και συριγμό. Η νόσος έχει επιπτώσεις στις αεροφόρους οδούς, στις κυψελίδες και στο πνευμονικό αγγειακό δίκτυο.

Ο όρος ΧΑΠ χρησιμοποιήθηκε το 1960 για να περιγράψει ασθενείς με ελάχιστα αναστρέψιμη ελάττωση της εκπνευστικής ροής αέρα, η οποία οφείλεται σε συνδυασμό χρόνιας βρογχίτιδας (πάθηση των αεροφόρων οδών) και εμφυσήματος. Η ακριβής συμμετοχή των δύο αυτών καταστάσεων στην έκπτωση της εκπνευστικής ροής δεν έχει καθοριστεί.

Η Αμερικανική και η Ευρωπαϊκή Πνευμονολογική Εταιρεία καθώς και η Παγκόσμια Πρωτοβουλία για την Αποφρακτική Νόσο των Πνευμόνων πρότειναν ορισμούς όπως: «Η ΧΑΠ είναι μια νόσος που μπορεί να προληφθεί και να θεραπευθεί και η οποία χαρακτηρίζεται από περιορισμό της ροής αέρα που δεν είναι πλήρως αναστρέψιμος. Ο περιορισμός της ροής του αέρα είναι προοδευτικός και σχετίζεται με μία ανώμαλη φλεγμονώδη απάντηση του πνεύμονα στην εισπνοή επιβλαβών σωματιδίων ή αερίων, όμως κυρίως οφείλεται στο κάπνισμα».

Τα ουδετερόφιλα παίζουν μεγάλο ρόλο στην παθογένεια της ΧΑΠ, κυρίως με το σύστημα πρωτεασών – αντιπρωτεασών στο εμφύσημα. Το κάπνισμα, ο σημαντικότερος αιτιολογικός παράγοντας στη ΧΑΠ, σχετίζεται με την εισροή ουδετερόφιλων στους απομακρυσμένους αεροχώρους, όπου ο αριθμός τους δεκαπλασιάζεται.

Τα ουδετερόφιλα συντελούν στην παθογένεια της ΧΑΠ απελευθερώνοντας πρωτεάσεις από τα αζουρόφιλακοκκία τους. Επίσης, η απελευθέρωση μεσολαβητών στην αντίδραση του οξυγόνου από τις μεμβράνες των λευκοκυττάρων οδηγεί σε μείωση της δραστικότητας του αναστολέα της α1-πρωτεινάσης. Τα ουδετερόφιλα συντελούν στη βλάβη του πνεύμονα μέσω οξειδωτικών παραγόντων ή μέσω του συστήματος πρωτεασών – αντιπρωτεασών σε τρεις τόπους:

α)Στην πνευμονική μικροκυκλοφορία,
β)κατά τη μετανάστευσή τους προς τους αεροχώρους και
γ)στους αεροχώρους.

Ο καπνός του τσιγάρου έχει έντονη οξειδωτική δράση που αποδίδεται σε διάφορα οξείδια του αζώτου, καθώς και σε υδροκινόνες και κινόνες που περιέχονται στην πίσσα. Η οξειδωτική δράση του καπνού εξουδετερώνει την α1-αντιθρυψίνη. Αποτέλεσμα αυτής της δράσης είναι η καταστροφή του πνευμονικού παρεγχύματος γύρω από τα τελικά βρογχιόλια και η δημιουργία εμφυσήματος. Πράγματι, έχει διαπιστωθεί ότι η α1-αντιθρυψίνη βρογχοπνευμονικού εκπλύματος καπνιστών έχει χάσει την ικανότητα να αδρανοποιεί την ελαστάση των πνευμόνων.

Οι ειδικοί πνευμονολόγοι διαθέτουν στη διαγνωστική τους φαρέτρα μια σειρά λειτουργικών δοκιμασιών που τους επιτρέπει να διαγνώσουν ασφαλώς το βασικό εύρημα της ΧΑΠ, δηλαδή την αδυναμία πλήρωσης εκπνοής. Η σπιρομέτρηση αποτελεί τον καλύτερο τρόπο εκτίμησης του περιορισμού της εκπνευστικής ροής. Στην απλή σπιρομέτρη σημετρούμε τον όγκο του αέρα που εκπνέεται σ’ένα δευτερόλεπτο(FEV1) και όλη την εκπνεόμενη ποσότητα του αέρα (FVC) όταν ο ασθενής, αφού πάρει την πιο βαθιά αναπνοή που μπορεί, αναπνέει με όλη του τη δύναμη, μέχρι να βγάλει όλο τον αέρα από τους πνεύμονες. Συγκρίνοντας τους FEV1 και FVC με τις προβλεπόμενες τιμές για την ηλικία, το ύψος και το φύλο του ασθενούς και υπολογίζοντας το πηλίκο του FEV1 προς την FVC, μπορεί να διαγνωστεί η βρογχική απόφραξη.

Από εκεί και πέρα και με βάση το γεγονός του ικανού αριθμού παθήσεων που μπορούν να προκαλέσουν αυτήν την εικόνα θα στραφούν στην ακτινολογία, με σκοπό την ανάδειξη ευρημάτων που θα οδηγήσουν σε μια ειδικότερη διάγνωση και στην αντίστοιχη θεραπεία.

Η αξονική τομογραφία αποτελεί πολύτιμο εργαλείο στην διάγνωση της ΧΑΠ.

Ειδικότερα, η υψηλής διακριτικής ικανότητας αξονική τομογραφία σε συνδυασμό με την εξέλιξη των σύγχρονων πολυτομικών αξονικών τομογράφων νέας γενιάς (MDCT) προσφέρει σημαντικές πληροφορίες, ειδικά στη διάγνωση του εμφυσήματος. Συγκεκριμένα μπορεί να αναδείξει τα πρώιμα ευρήματα του εμφυσήματος πριν να γίνουν έκδηλες οι αλλοιώσεις στις λειτουργικές δοκιμασίες. Επίσης, αναδεικνύει τον ιστολογικό τύπο και επιτρέπει ικανοποιητική χαρτογράφηση της έκτασής του.

Η αξονική τομογραφία συμβάλλει επίσης σημαντικά στην ανάδειξη του τύπου και της έκτασης των βρογχεκτασιών, καθώς και στην αναγνώριση της δυναμικής παγίδευσης αέρα κατά τους εκπνευστικούς χειρισμούς, εύρημα σημαντικό για τη διαφοροδιάγνωση της αποφρακτικής βρογχιολίτιδος.

Επιπλέον, η εξέλιξη των πολυτομικών αξονικών τομογράφων επιτρέπει την ακόμη λεπτομερέστερη χαρτογράφηση της έκτασης των αλλοιώσεων, ενώ παρέχει τη δυνατότητα ανασυνθέσεων σε τρία επίπεδα, καθώς και την τεχνική της εικονικής βρογχοσκόπησης.

Οι τεχνικές της αξονικής τομογραφίας σε εκπνοή και σε εισπνοή είναι ιδιαίτερα χρήσιμες στον προσδιορισμό ασθενών με περιοριστικού τύπου πνευμονοπάθεια.
Τοπική, πολυεστιακή ή διάχυτη παγίδευση αέρα, με τις τεχνικές σε εκπνευστική ή μετεκπνευστική αξονική τομογραφία, που απεικονίζονται σαν περιοχές χαμηλής πυκνότητας, επιβεβαιώνουν την παρουσία αποφρακτικής παθολογίας σε ασθενείς με ανωμαλίες των αεροφόρων οδών.

Η MDCT (πολυτομική αξονική τομογραφία τελευταίας γενιάς) επιτρέπει την απεικόνιση όλου του πνεύμονα μέχρι 0,4 χιλ. μέσα σε χρονικό διάστημα κάτω των 10 δευτερολέπτων και, το σημαντικότερο, προσφέρει τρισδιάστατη και πολυεπίπεδη απεικόνιση που δεν προσφέρει η HRCT.

Η χρόνια βρογχίτιδα είναι νόσος που χαρακτηρίζεται από την αύξηση παραγωγής βλέννας στους βρόγχους. Κλινικώς εκδηλώνεται με παρατεταμένο βήχα που συνοδεύεται πάντοτε με απόχρεμψη. Τα συμπτώματα αυτά διαρκούν τα τελευταία δύο χρόνια τουλάχιστον επί 3μήνες κάθε έτος.

Το εμφύσημα είναι μία μη αναστρέψιμη διάταση των περιφερικών αεραγωγών απώτερα των τελικών βρογχιολίων που συνοδεύεται από καταστροφή των τοιχωμάτων των κυψελίδων. Το εμφύσημα ταξινομείται σε τρεις τύπους: Κεντρολοβιώδες – πανλοβιώδες – παραδιαφραγματικό.

Στο κεντρολοβιώδες εμφύσημα προσβάλλονται τα αναπνευστικά βρογχιόλια, ενώ η περιφέρεια του λοβίου παραμένει άθικτη. Μικρές περιγεγραμμένες περιοχές υπερδιαύγασης βρίσκονται διεσπαρμένες μέσα σε φυσιολογικό παρέγχυμα. Οι αλλοιώσεις δείχνουν μια προτίμηση για τους άνω λοβούς και συνδυάζονται με ιστορικό καπνίσματος. Ελαττωμένη αγγείωση παρατηρείται μόνο σε προχωρημένα στάδια.

Στο πανλοβιώδες εμφύσημα υπάρχει επιπρόσθετη συμμετοχή των κυψελιδικών πόρων και κυψελίδων. Οι εμφυσηματικές περιοχές συρρέουν, το φυσιολογικό παρέγχυμα υπολείπεται και υπάρχει μία εντονότερη ελάττωση στην αγγείωση. Το προηγούμενο μοντέλο κατανομής αναστρέφεται, με τις κατώτερες ζώνες να προσβάλλονται συχνότερα από τις κορυφές. Ένας ειδικός τύπος πανλοβιώδους εμφυσήματος, επίσης με επικράτηση στις βάσεις, συμβαίνει σε ασθενείς με έλλειψη α1-αντιθρυψίνης. Σε προχωρημένα στάδια εμφυσήματος η κεντρολοβιώδης και πανλοβιώδης μορφή δεν ξεχωρίζουν, ενώ συνυπάρχει και ελάττωση του όγκου του φυσιολογικού λειτουργικού πνευμονικού παρεγχύματος.

Το παραδιαφραγματικό ή υποϋπεζωκοτικό εμφύσημα εμπλέκει κυψελίδες παρακείμενες στις υπεζωκοτικές περιφερικές δομές του πνεύμονα. Είναι κλινικά σιωπηρό, καθώς δεν προκαλεί περιορισμό της πνευμονικής λειτουργίας.

Σύμφωνα με τα δεδομένα που αναφέρθηκαν, η ΧΑΠ (COPD) αποτελεί μία υπονομευτική και εφησυχαστική νόσο με μεγάλη θνησιμότητα και βαρύ κοινωνικό και οικονομικό κόστος. Βασικές εκδηλώσεις της νόσου είναι η χρόνια βρογχίτιδα και το εμφύσημα, με κύριο αιτιολογικό παράγοντα το κάπνισμα. Εάν κάποιος είναι καπνιστής / στρια, το λαχάνιασμα όταν ανεβαίνει σκάλες, όταν βαδίζει βιαστικά, στην ανάβαση σε μικρές ανηφόρες ή όταν σηκώνει μικρά βάρη, όπως ψώνια, μπορεί να μην οφείλεται σε κακή φυσική κατάσταση και να μην είναι τόσο αθώο.
Μία επίσκεψη στον ειδικό πνευμονολόγο που διαθέτει τις απαραίτητες λειτουργικές δοκιμασίες, οι οποίες πλαισιώνονται περαιτέρω με αξονική τομογραφία μέσω σύγχρονου πολυτομικού αξονικού τομογράφου, μπορούν να θέσουν έγκαιρα τη διάγνωση πιθανής νόσου. Οι σύγχρονες θεραπευτικές μέθοδοι των ειδικών γιατρών μπορούν να επιβραδύνουν την επιδείνωση της πνευμονικής λειτουργίας και η ζωή των ασθενών εκτός από μακρότερη να γίνει και καλύτερη.

Φυσικά καμία θεραπεία δεν επηρεάζει τη ΧΑΠ (COPD) όσο η διακοπή του καπνίσματος, ακόμη και σε μεγάλη ηλικία.

Γι’αυτό … NOSMOKING = NOCOPD!

Δημήτρης Χαραμής
Ακτινολόγος

2018-05-09T12:05:55+00:00