Νέα «όπλα» κατά του καρκίνου του µαστού

Η διάγνωση και η θεραπεία του πρώιµου καρκίνου του µαστού έχουν βελτιωθεί σηµαντικά ιδιαίτερα τις τελευταίες δεκαετίες και τούτο χάριν στη χρήση καλύτερων διαγνωστικών µεθόδων, όπως ο προσυµπτωµατικός έλεγχος µε Ψηφιακή Μαστογραφία και Υπερηχοτοµογράφηµα, Μαγνητική τοµογραφία µαστών κ.ά., καθώς και στην καλύτερη κατανόηση της βιολογίας και της συµπεριφοράς των καρκινικών όγκων. Η γνώση της µοριακής συµπεριφοράς, του γονιδιώµατος και η πρόβλεψη κινδύνου (risk prediction models) έχουν επιφέρει µια νέα εποχή στην αντιµετώπιση του καρκίνου του µαστού. Παράλληλα, οι νέες στοχευµένες θεραπείες και η χρήση τεχνολογίας αιχµής έχουν προσθέσει στη φαρέτρα µας ισχυρά όπλα κατά της νόσου. 

Από τη δεκαετία κιόλας του ’90 έχουν µειωθεί οι ριζικές και µεγαλές επεµβάσεις τόσο στον µαστό µε την εισαγωγή της ογκοπλαστικής χειρουργικής (επεµβάσεις διατήρησης του µαστού) όσο και στη µασχάλη (λεµφαδενικοί καθαρισµοί), µε τη βιοψία του φρουρού λεµφαδένα.

Ο φρουρός είναι ο πρώτος λεµφαδένας στον οποίο κατευθύνονται τα καρκινικά κύτταρα από τον αρχικό όγκο και αρχίζουν να διασπείρονται.

Η βιοψία του φρουρού λεµφαδένα αποτελεί µέρος της σταδιοποίησης της νόσου στους λεµφαδένες της µασχάλης. Είναι µια επέµβαση κατά την οποία αφαιρούνται ένας ή περισσότεροι µασχαλιαίοι λεµφαδένες και αποστέλλονται για ιστολογική εξέταση. Συνήθως πραγµατοποιείται ταυτόχρονα µε τη χειρουργική επέµβαση του µαστού. Σε περίπτωση που υπάρχει µεταστατική νόσος στους φρουρούς λεµφαδένες, δηλαδή είναι διηθηµένοι µε κακοήθη καρκινικά κύτταρα, τότε πραγµατοποιείται περαιτέρω λεµφαδενικός καθαρισµός της µασχάλης, όπου αφαιρούνται όσο το δυνατόν περισσότεροι λεµφαδένες. Σε αντίθετη περίπτωση, όπου δεν υπάρχει εξάπλωση της νόσου στους φρουρούς λεµφαδένες, τότε δεν απαιτείται λεµφαδενικός καθαρισµός. 

Γίνεται κατανοητό, λοιπόν, πως η χρήση και µόνο της βιοψίας του φρουρού λεµφαδένα τις τελευταίες δεκαετίες αποτρέπει περαιτέρω µεγάλες και σε πολλές περιπτώσεις µη απαραίτητες χειρουργικές επεµβάσεις στη µασχάλη (λεµφαδενικοί καθαρισµοί), που θα µπορούσαν να προκαλέσουν σοβαρές επιπλοκές, όπως, για παράδειγµα, λεµφοίδηµα του άνω άκρου.

Οι συνηθέστερες µέθοδοι εύρεσης του φρουρού λεµφαδένα (Λεµφαγγειογραφία) είναι οι εξής:

α. Η χρήση µε έγχυση του ραδιοϊσοτόπου Τεχνήτιου 99 (Tc99m), όπου η ασθενής την ίδια ηµέρα ή το απόγευµα της προηγουµένης πριν από τη χειρουργική επέµβαση θα πρέπει να πάει στο τµήµα Πυρηνικής Ιατρικής για να γίνει η έγχυση της ουσίας.

β. Η έγχυση χρωστικής ουσίας Patente Blue V, που γίνεται την ώρα της επέµβασης.

γ. Ο συνδυασµός των παραπάνω.

Η διεθνής βιβλιογραφία αναφέρει ποσοστά εύρεσης του φρουρού λεµφαδένα µε χρήση µόνο του ραδιοϊσότοπου Tc99m έως και 86%-96,2%, µε χρήση µόνο της χρωστικής 92,9%, µε χρήση και των δύο έως και 100% σε ορισµένες µελέτες. 

Μία ακόµη µέθοδος εύρεσης του φρουρού λεµφαδένα, που χρησιµοποιείται τα τελευταία χρόνια σε ευρωπαϊκά (Αγγλία, Γερµανία, Φινλανδία και Ολλανδία) αλλά και σε αµερικανικά κέντρα (Σαν Φρανσίσκο), είναι αυτή της χρήσης του Πράσινου της Ινδοκυανίνης (Indocyanine Green-ICG), µε τη µέθοδο του Φθορισµού (Fluorescence).

Με τη µέθοδο της λεµφαγγειογραφίας µε Φθορισµό, οι ασθενείς δεν απαιτείται να µεταβούν στο τµήµα Πυρηνικής Ιατρικής, αποφεύγοντας έτσι το προεγχειρητικό στρες, καθώς δεν µεταφέρονται σε διαφορετικά τµήµατα και σε ορισµένες περιπτώσεις και σε άλλα ιδρύµατα, όταν η κλινική δεν έχει τµήµα Πυρηνικής Ιατρικής. Επίσης, αποφεύγεται η χρήση οποιασδήποτε ακτινοβολίας -όσο µικρή κι να είναι αυτή-, αφού η ουσία που εγχύεται είναι απλά µια χρωστική κι έχει ένδειξη για τους περισσότερους ασθενείς, πλην, βεβαίως, αυτών που είναι αλλεργικοί στα συγκεκριµένα έκδοχα και στα ιωδιούχα σκευάσµατα. Οι ασθενείς επιπλέον δεν βιώνουν το τρύπηµα για την έγχυση του ραδιοφαρµάκου, αφού η χρωστική εγχύεται κατά την επέµβαση 10-20 λεπτά πριν από τη διατοµή της µασχάλης.

Πρόσφατες διεθνείς µελέτες έχουν δείξει παρόµοια ποσοστά εύρεσης του φρουρού λεµφαδένα συγκριτικά µε χρήση ραδιοϊσοτόπου Tc99m και χρωστικής Patente Blue V µεµονοµένα ή σε συνδυασµό, σε σύγκριση µε χρήση ICG µε ραδιοϊσότοπο χρωστική Patente Blue, επίσης, µεµονωµένα (89%) ή συνδυαστικά (97%).

Επίσης, µε τη χρήση ICG αποφεύγεται η µακροχρόνια δερµατική χρώση (tatoo), που προκαλεί η µπλε χρωστική και που µπορεί να παραµείνει για αρκετούς µήνες έως και χρόνια σε ορισµένες περιπτώσεις.

Αφού η χρωστική εγχυθεί κοντά στην περιοχή του καρκινικού όγκου στον µαστό και γίνει µάλαξη της περιοχής, ο χειρουργός περιµένει λίγα λεπτά ώστε να µεταφερθεί στα λεµφαγγεία και τελικά στον φρουρό λεµφαδένα. Τότε µε τη χρήση µιας ειδικής συσκευής-κάµερας (SPY-PHI) ® Stryker, ένας ή περισσότεροι λεµφαδένες αναγνωρίζονται και εν συνεχεία αφαιρούνται και στέλνονται άµεσα για ιστολογική εξέταση (βιοψία).

Η καινοτοµία της συγκεκριµένης συσκευής έγκειται στο γεγονός ότι απεικονίζει σε πραγµατικό χρόνο (real time) και µε τετραπλό φάσµα (λευκό, πράσινο, φθορισµού και έγχρωµο) και δίνει υψηλής ευκρίνειας εικόνα, που βοηθά τον χειρουργό µαστού να εντοπίσει εύκολα και µε ακρίβεια τη θέση των λεµφαδένων.

Η οµάδα µου στις 9/10/19 πραγµατοποίησε για πρώτη φορά στην Ελλάδα στη ΒιοΚλινική Αθηνών βιοψία φρουρού λεµφαδένα µε έγχυση ICG και χρήση της συσκευής (SPY-PHI) ® Stryker σε γυναίκα ηλικίας 46 ετών µε καρκίνο µαστού κι έπειτα από επανεπέµβαση, που καθιστά την εύρεση του λεµφαδένα ακόµα δυσκολότερη. Η επέµβαση στέφθηκε από απόλυτη επιτυχία, καθώς ανευρέθησαν τρεις φρουροί λεµφαδένες, κανένας εκ των οποίων µε µεταστατική νόσο, ενώ η ογκεκτοµή (αφαίρεση του καρκινικού όγκου) έγινε επί υγιών ορίων, χωρίς δηλαδή υπολειπόµενη νόσο. Η συνολική διάρκεια του χειρουργείου ήταν περίπου µία ώρα και πραγµατοποιήθηκε υπό γενική αναισθησία. Η ασθενής ανένηψε πολύ εύκολα και ανώδυνα, ενώ την ίδια ηµέρα πήρε εξιτήριο. Η συγκεκριµένη συσκευή χρησιµοποιήθηκε για πρώτη φορά σε βιοψία φρουρού λεµφαδένα στην Ελλάδα και µάλιστα επιλέχθηκε να γίνει σε δύσκολο περιστατικό, ώστε να δοκιµαστούν η ακρίβεια και η ευαισθησία του σε σύγκριση µε τη χρήση του ραδιοϊσοτόπου Tc99m και της µπλε χρωστικής (Blue PatenteV).

Να σηµειωθεί πως η µέθοδος χρησιµοποιείται τα τελευταία χρόνια στην Αγγλία και έπειτα από µελέτες και δοκιµές της αποφασίστηκε πως αποτελεί µια ασφαλής και αξιόπιστη µέθοδο, που, αν εφαρµοστεί σε επιλεγµένους ασθενείς, προσφέρει πολύ καλά αποτελέσµατα και µάλιστα µε λιγότερες επιπλοκές και χαµηλότερο κόστος. Η συγκεκριµένη συσκευή, επίσης, χρησιµοποιείται από την οµάδα του Κέντρου Μαστού στη ΒιοΚλινική Αθηνών έπειτα από αποκαταστάσεις µαστού, αφού έχει ευρεία γκάµα χρήσεων, καθώς δύναται να απεικονίσει τη βιωσιµότητα των ιστών ύστερα από επεµβάσεις επανορθωτικής χειρουργικής του µαστού.

Αναµφισβήτητα, ο καλύτερος τρόπος αντιµετώπισης του καρκίνου του µαστού είναι η πρόληψη και η έγκαιρη διάγνωση. Η τεχνολογία µάς προσφέρει µεν τα εργαλεία εκείνα που κάνουν τη ζωή του χειρουργού και των ασθενών ευκολότερη, η τακτική όµως κλινική εξέταση και ο προσυµπτωµατικός έλεγχος συµβάλλουν τα µέγιστα στην ευκολότερη αντιµετώπιση της νόσου.

Παναγιώτης Παππάς MD. M.Sc
Ειδικός Χειρουργός Παθήσεων Μαστού,
Επιστηµονικός Συνεργάτης ΒιοKλινική Αθηνών